VETENSKAP       BILDNING       TRADITION

Sök på axess.se

Sök i
Sortera

Opinion

Dags att börja lyssna

Av Erik W Larsson

Vetenskapen är idag enig om att relationen till läkaren spelar en mycket stor roll för patientens prognos. Särskilt goda resultat uppnår läkare som låter sina patienter tala till punkt och tar deras bekymmer på allvar.

I sin bok Unhinged. The Trouble with Psychiatry beskriver den amerikanske psykiatern Daniel Carlat ett patientmöte som fick honom att tänka om beträffande sin yrkesroll. En ung kvinna vid namn Carol kom till hans mottagning efter att hennes far dött i en bilolycka. Det framgick snart att Carol själv hade suttit i bilen och grälat med fadern just när de sladdade av vägen. Under en dryg timme delade den gråtande patienten med sig av all sorg, skam och ilska hon kände inombords. Vid timmens slut överlämnade doktor Carlat ett recept och visitkortet till en lokal psykoterapeut. Carol verkade förvirrad. ”Är inte du min terapeut?” frågade hon besviket. Doktor Carlat skakade på huvudet och förklarade att han som läkare tyvärr inte hade tid att syssla med psykoterapi. ”Men kommer vi att ses igen?” insisterade Carol. Doktorn nickade och föreslog att de skulle träffas en månad senare, för att se hur medicinen fungerade. Carol tog emot receptet och sade adjö, en smula modstulet. Efter deras möte reflekterade Daniel Carlat över vad han hade åstadkommit. Trots att han är utbildad läkare hade han inte gjort några traditionella ”läkargrejer”, som att mäta blodtryck eller lyssna på patientens hjärta. Han hade etablerat god kontakt med Carol, men därpå kyligt hänvisat henne till en annan instans. Pillren han skrev ut hade lika gärna kunnat tillhandahållas av en husläkare efter tio minuters konsultation. Carlat frågade sig: Vad sysslar en psykiater egentligen med?

Jag kom att tänka på denna historia när jag läste en debattartikel i Svenska Dagbladet från den 22 februari, undertecknad psykiatern Linda van Paaschen. I artikeln ondgör hon sig över det godtycke som råder inom psykiatrin, och hur hon som psykiater förväntas ta hand om personer som inte uppfyller kriterierna för psykisk sjukdom. van Paaschen förordar en “genomgripande förändring” av svensk psykvård för att komma till rätta med detta problem. Hon vill också ”flytta fokus inom psykiatrisk sjukvård från omhändertagande till diagnostik”, där den senare uppgiften bör reserveras för läkare. Medicinska resurser bör satsas på verkligt sjuka patienter, sedan övriga hänvisats till ”icke-medicinska centrum för människor med psykiska besvär”. Beträffande sin yrkesroll fastslår van Paaschen att hon minsann inte är någon ”Doktor Snäll”, utan att hennes kompetens bäst utnyttjas för medicinsk diagnostik, hellre än ”lindring och tröst” av personer utan psykiatrisk diagnos.

Denna förvirring beträffande psykiaterns roll gör sig också påmind inom utbildningsväsendet. Vid det amerikanska universitet där jag själv avlade min specialistexamen ägnades en oerhörd massa lektionstid åt freudianska terapiformer. Hela eftermiddagar kunde gå åt till att dryfta Melanie Kleins teorier om projektiv identifikation, och hur dessa skilde sig från Otto Kernbergs idéer på samma tema. Detta psykoanalytiska fokus föranledde en del klagomål från oss studenter. Varför lägga så mycket tid på denna urmodiga, wienska schamanism, när vi istället borde få lära oss riktig vetenskap? Ledningen svarade med att bjuda in diverse laboratorieforskare och empiriker, som skulle delge oss de senaste rönen. Vi blev nu upplysta om hur tjocktarmens bakterieflora kan påverka tvångssyndrom, hur litium hämmar ackumulationen av intracellulärt adenosinmonofosfat, och att ångest korrelerar med en nedsatt myelinisering av fasciculus uncinatus vid diffusionstensoravbildning. Dessa lektioner formligen osade av vetenskaplighet och evidens. De var också, från klinisk synpunkt, rätt värdelösa. Hur mycket vi psykiatrer än tycker om att leka hjärnkemister går vårt jobb i första hand ut på att prata med människor som har det jobbigt.

Ett liknande problem präglar van Paaschens resonemang om psykiatern som en rent diagnostisk expert. I ett blogginlägg från 2013 kungjorde doktor Thomas Insel, chef för det amerikanska National Institute of Mental Health, att institutet inte längre skulle erkänna forskning baserad på diagnostiska kriterier ur Diagnostic and Statistical Manual (DSM) – den amerikanska psykiatrins ”bibel”. Insel påpekade att DSM endast tar hänsyn till patienternas subjektiva upplevelser, och därför inte kan betraktas som ett genuint vetenskapligt verktyg. Dr. Insels uttalande fick ett enormt genomslag, och de stora amerikanska läkemedelsföretagen drog ner på sina investeringar inom psykiatrin från den ena dagen till den andra. Bristerna i DSM gäller även det ICD-system som vi använder i Sverige. Psykiatrisk diagnostik håller helt enkelt låg kvalitet, och gränserna mellan olika syndrom och störningar är minst sagt diffusa. Våra patienter har därtill fräckheten att variera i sitt mående över tid, vilket skapar ytterligare oreda i journalerna. Därmed inte sagt att psykiatrer bör sluta diagnostisera sina patienter – ett bristfälligt system är trots allt bättre än inget alls. Jag frågar mig dock hur van Paaschens utpräglade diagnostiker ska kunna berättiga sin lön och plats i vårdkedjan genom att enbart bidra med en så flyktig produkt? Och hur länge dröjer det innan diagnostikerna ersätts av datorer?

Även ur behandlingssynpunkt kan man ifrågasätta poängen med diagnostiskt finlir. I princip alla tillstånd som grovt kan klassas som ”neurotiska” – såsom ångest, depression och posttraumatisk stress – behandlas idag med samma antidepressiva preparat. Att skriva ut dessa mediciner går på en halv minut, och kan göras av vilken läkare som helst. Så vad ska då en vetenskapligt orienterad psykiater ägna sin tid åt? Mitt förslag är: att lyssna. Forskning har visat att antidepressiva mediciner – i den mån de har någon verkan alls – främst fungerar som placebo. Detta kan tyckas nedslående, men på sätt och vis är det uppmuntrande. Placeboeffekten är nämligen inte statisk, utan går att påverka. Vetenskapen är idag enig om att relationen till läkaren spelar en mycket stor roll för patientens prognos. Särskilt goda resultat uppnår läkare som låter sina patienter tala till punkt och tar deras bekymmer på allvar. Att som psykiater iklä sig rollen som “Doktor Snäll” är på intet sätt bortkastat – tvärtom rör det sig om evidensbaserad medicin i dess renaste form.

Häromdagen träffade jag själv en patient som känt sig deppig och ensam i flera år. Han hade genomgått alla tänkbara behandlingar, utan resultat. Under vårt samtal framgick att han som ung hade intresserat sig mycket för frimärken. I slutänden valde jag att “remittera” honom till en lokal frimärksklubb. Filateli har nog ingen evidens som psykiatrisk behandling, men jag tyckte idén var värd ett försök. Min patient verkade behöva ett miljöombyte efter oräkneliga kvällar i vårdens väntrum.

Vad gäller van Paaschens ”icke-medicinska centrum” för milda, psykiska besvär är jag också skeptisk. Vad gör vi när även dessa drunknar i hjälpsökande med remisser? Kommer vi då att behöva skapa nya centrum för personer med ännu mildare besvär? Västerlandet tycks gå igenom något slags själslig kris, och lilla jag har ingen aning om hur vi ska få bukt med den. Men att förlita sig på skärpt diagnostik eller ”genomgripande förändringar” av den offentliga sektorn ter sig föga hoppfullt. Föreställningen om att själslig ro och livsmening tvunget ska tillhandahållas av offentliganställda bakom skrivbord har hur som helst något totalitärt över sig. Snarare än att leta efter grandiosa och allomfattande lösningar kanske vi istället borde efterlysa ett flertal, pyttesmå lösningar. Kanske behöver vi alla helt enkelt lyssna lite mer på varandra. Kanske behöver vi fler frimärksklubbar?

Erik W Larsson är läkare.

Mest lästa just nu

1) Friheten står på spel av Erik Helmerson

2) En ocean av nonsens av Margareta Melén

3) Digital sopsortering av Håkan Lindgren

4) Vår tid var då av Nina Lekander

5) Önskedrömmande av Thomas Steinfeld

NR 3 2019

Axess Magasin

Är en tidskrift inom området humaniora/samhällsvetenskap och utges av Axess Publishing AB. Tidskriftens målsättning är att fungera som en knutpunkt mellan den akademiska och den publicistiska sfären.

 

Chefredaktör: PJ Anders Linder
Redaktörer: David Andersson, Mats Wiklund, Jan Söderqvist.
Redaktionssekreterare: Katarina O’Nils Franke
Redaktionsråd: Peter Elmlund, Thomas Gür, Peter Luthersson, Nathan Shachar, Louise Belfrage
Ansvarig utgivare: Peter Elmlund

 

För att kontakta redaktionen, mejla redaktionen@axess.se.

...