Kriget utan slut

Mardrömmar?” frågar jag.

Veteranen nickar.

”Nästan varje natt. Jag ser hans blodiga kropp, och våra killar som försöker få liv i honom. Jag kan inte få bilden ur mitt huvud…”

Han sänker blicken mot golvet, och snyftar diskret. Jag tittar mig omkring efter en näsduk, men inser att jag glömt att fylla på förrådet.

”Det måste ha varit mycket svårt för dig…” säger jag. ”Att komma hit, och tala öppet om de här sakerna…”

Veteranen mumlar något till svars, utan att titta upp. Själv sneglar jag mot klockan, och inser att vi gått tio minuter över tiden.

”Hur som helst så hoppas jag att Zoloft kommer att lindra dina symtom. Och jag tycker definitivt att du ska ge våra terapigrupper en chans. Att ta del av andras upplevelser kan vara ett bra sätt att bearbeta sina egna trauman.”

Veteranen sitter fortfarande tyst. En smått obekväm tystnad inträder.

”Hur blir det med… du vet…” mumlar veteranen.

”Med vadå..?” svarar jag.

Veteranen skruvar skamset på sig. Uppenbarligen hade han hoppats på att läkaren själv skulle leda in diskussionen på du vet.

”…med service connection”, säger veteranen. ”Hur blir det med service connection för PTSD?”

”Jag hanterar tyvärr inte ansökningar för service connection”, svarar jag. ”För sådana ärenden så måste du vända dig till bidragsavdelningen. Här är deras kontaktuppgifter.”

Jag plockar fram ett kort ur bröstfickan och räcker över till veteranen. Han ser besviken och förvirrad ut.

”Jag trodde att det här var en utvärdering för PTSD…” säger han.

”Utredningar för posttraumatiskt stresssyndrom utförs av psykologer, och är betydligt mer omfattande”, svarar jag. ”Är du intresserad av att genomgå en sådan utvärdering?”

Veteranen nickar. Jag sneglar på mina anteckningar och funderar en stund.

”Innan jag skickar en sådan remiss så behöver jag diskutera ditt fall med min handledare”, säger jag. ”Är det okej om jag återkommer per telefon senare idag?”

”Visst”, svarar veteranen, och reser sig för att gå. Hans avsked är artigt, men besvikelsen är uppenbar. Ska det vara ett sånt jävla tjafs…

Själv slår jag mig ner för att skriva min journal. Efter några minuter dyker överläkaren – en ytterligt välklädd amatörskådespelare i medelåldern – upp i min dörröppning.

”Allt bra?” säger han glatt.

”Jotack, det flyter på”, svarar jag. ”Har en fråga dock: min förra patient ville bli remitterad till utredning för posttraumatiskt stressyndrom.”

”Okej”, svarar överläkaren. ”Uppfyller han kriterierna?”

”Mjaa… jag menar… killen mår uppenbarligen dåligt”, svarar jag. ”Och han uppger alla de rätta symtomen: depression, ångest, mardrömmar, undvikande beteenden, irritabilitet… hela alltet.”

”Okej?” svarar överläkaren.

”Jag ställer mig dock tveksam till själva traumat. Min patient satt i publiken vid en stor flyguppvisning där ett plan störtade och piloten dog. Är det verkligen tillräckligt… traumatiskt?”

”Somliga är mer känsliga än andra”, svarar överläkaren. ”Det är inte vem som helst som utvecklar PTSD-symtom efter en sådan upplevelse.”

”Visst”, svarar jag. ”Men vem som helst kan uppge PTSD-symtom efter en sådan upplevelse…”

Överläkaren suckar.

”Jag förstår vad du menar…”, mumlar han.

”Jag menar, om min patients trauma uppfyller kriterierna för PTSD så skulle ju alla som satt i publiken den dagen kunna komma hit och vilja bli utredda av psykolog. Det kan ju röra sig om tusentals personer…”

”Det får vi verkligen hoppas att de inte gör”, säger överläkaren. ”Sådana resurser har vi inte.”

Han stryker sitt skägg och funderar en smula.

”Vem skickade hit honom?”

”Gissa”, svarar jag.

”Dr. K?”

Jag nickar.

”Det ante mig…” mumlar överläkaren. ”Det är lika bra att du skickar en remiss. Så vi får det överstökat.”

Jag nickar instämmande, och tar farväl av överläkaren. Det blir den tredje sådan remiss för den här veckan.

De flesta amerikaner har ingen aning om vad service connection är. Många har aldrig ens satt sin fot på ett veteransjukhus. Det senare kan te sig en smula konstigt, med tanke på att det amerikanska veterandepartementet (US Department of Veterans Affairs) är nationens näst största departement, med över 200 000 anställda. Veterandepartementet skapades av president Franklin D Roosevelt år 1930, och har till uppgift att bistå dem som tjänstgjort i den amerikanska försvarsmakten med sjukvård, socialt stöd och begravningsplatser. The VA som departementet ofta kallas driver sina egna sjukhus, regionala kliniker, socialkontor, busslinjer och begravningsplatser över hela USA. De har till och med sin egen polisstyrka. I den mestadels privata, amerikanska sjukvårdsdjungeln är VA (Veterans Affairs) ett mycket udda djur.

Termen service connection används inom VA för att bestämma graden av funktionsnedsättning som en veteran ådragit sig i aktiv tjänst. Egentligen är det hela mycket enkelt. På patrull i Irak träffas menige Smith av en gevärskula i knäet. Till följd av detta uppskattas hans arbetskapacitet som sänkt med 30 procent. Menige Smith beviljas därmed en service connection på 30 procent för skottskada i knäet. Service connection ligger till grund för den månatliga ersättning som veteranen erhåller efter avsked. Med en service connection på 100 procent så kan en veteran se fram emot en garanterad inkomst på tretusen skattefria dollar per månad, i resten av sitt liv. Det är en väldans massa pengar.

Bedömningar av service connection för rent fysiska skador är sällan särskilt komplicerade. Psykiatriska tillstånd är en helt annan femma – i synnerhet det ökända posttraumatiska stressyndromet, eller PTSD. För att en sådan diagnos ska kunna ställas måste veteranen uppfylla följande kriterier: (1) förekomst av en traumatisk upplevelse i det förflutna, (2) mardrömmar eller ”flashbacks” relaterade till detta trauma, (3) undvikande av platser, tankar eller känslor som påminner om den traumatiska händelsen, (4) överdriven vaksamhet eller irritabilitet, och (5) depression, ångest eller kognitiva symtom. En bedömning av service connection for PTSD innefattar inte bara en kvantifiering av själsligt lidande och relaterad funktionsnedsättning. Den bedömande psykologen måste också avgöra hur mycket av veteranens själsliga lidande som kan härledas till en specifik händelse. Hur mycket av veteranens depression kan kopplas till den där eldstriden i Afghanistan och hur många av hans mardrömmar handlar om just detta? Språkbruket kan låta fackmässigt och exakt, men utrymmet för subjektivitet är stort. För många veteraner kan ett enkelt psykologsamtal göra skillnaden mellan ett liv på gatan och ett i överflöd.

”Käka?”

Som grannen Kramer ur ett avsnitt av Seinfeld glider den jättelike socialarbetaren Jeff in på mitt kontor. Jag sparar min journalanteckning i datorn, och tillsammans ger vi oss av till sjukhusets kafeteria The Patriot Café för att avnjuta var sin skål med federalt subventionerade kycklingvingar.

”Visste du om att man kan knulla till sig service connection nuförtiden?” säger Jeff, med munnen halvfull av friterad kyckling.

Jag svarar med en frågande blick.

”Det är sant”, insisterar Jeff. ”En veteran jag snackade med förra veckan drog på sig hiv från någon bordell i Thailand, där han var stationerad. Efter avsked så ansökte han om service connection för hiv. Och det beviljades fanemej! Kan du fatta?! Sicket jävla skämt…”

Personalen vid VA:s psykiatriska enhet kan grovt delas in i två fack: cyniker och idealister. Jeff är, i likhet med de flesta veteraner, en utpräglad cyniker. Han är också vida beryktad som något av en lök, vars arbetsdag består i att transportera en kaffekopp fram och tillbaka genom sjukhusets korridorer, samt sporadiskt vissla efter sjuksköterskor. Jeffs militära meriter är det dock ingen som ifragasätter. Som underbefäl för ett specialförband deltog Jeff aktivt i det ökända ”slaget om Fallujah”, och han har, enligt rykten, ett flertal tapperhetsmedaljer hemma i byrålådan. Själv talar Jeff dock aldrig om sina upplevelser, annat än i löjeväckande termer (”Jag brukade gömma mig under sängen när det sa pang”). Med sin militära bakgrund kan Jeff utan svårighet luska ut när en veteran överdriver sina egna meriter (”Vilket elitförband sa du att du tillhörde?”). Om man ska tro Jeff är sådana överdrifter tämligen vanliga, i synnerhet bland veteraner som söker service connection för PTSD. Historier om simulerade ”trauman” och bidragsfusk cirkulerar ständigt på militära internetforum, och driver ”riktiga” krigshjältar till vansinne. Jeff har till och med slutat bära den lilla prydnadsnålen som VA:s anställda veteraner traditionellt brukar bara.

”Jag vill helst inte beblanda mig med de här människorna…” muttrar han föraktfullt mellan tuggor av stekt kyckling.

Bakom mig höjer någon volymen på tv:n. Inför kvällens presidentval är hela nationen på helspänn. In i det sista hetsar kandidaterna och deras mediala språkrör det amerikanska folket att gå ut och rösta. För ovanlighetens skull upptar VA en betydande del av valdebatten. Detta har sin grund i en skandal för två år sedan, då nyhetskanalen CNN ertappade flera regionala VA-sjukhus med att förfalska patientinformation för att dölja sina jättelika vårdköer. Enligt vad CNN rapporterar hade upp till fyrtio veteraner avlidit till följd av de orimliga väntetiderna vid ett stort VA-sjukhus i Arizona. Regeringen tillsatte genast en utredning, och VA:s minister, den fyrstjärnige armégeneralen Eric Shinseki, tvingades att avgå. ”De sviker vara veteraner!” blev inom kort ett stridsrop for det republikanska partiet, inte minst presidentkandidaten Donald Trump. I hopp om att ”få fart” på departementet utsåg regeringen Robert McDonald, en före detta vd for dagligvarujätten Procter & Gamble, till ny minister för VA.

Idén var inte dum, men få tror att en engångsdos av näringslivstänk kommer att göra någon större skillnad för VA. Egentligen står departementet inför samma situation som våra svenska landsortskommuner. Amerikanska veteraner tenderar att bo i avlägsna, rektangulära delstater, dit få unga läkare och psykologer vill flytta. Rekrytering är och förblir ett jätteproblem. I hopp om att minska sina vårdköer och blidka sitt ilskna klientel har VA på senare år försökt snabba på och förenkla hanteringen av ansökningar för service connection. Dessa åtgärder har dock resulterat i en svallvåg av ansökningar, i synnerhet för psykiatriska tillstånd såsom PTSD.

Enligt rykten låter sig veteranerna ofta ”coachas” av experter inför sina möten med VA:s psykiatrer och psykologer. Med rätt symtom, och ett något så när övertygande trauma (bilolycka, barslagsmål, vad som helst) så har VA inget annat val än att inleda en utredning. Det är här min patients ordinarie psykiater – den ökände Dr. K – kommer in i bilden. Trots att han helt saknar anknytning till VA, så behandlar Dr. K nästan enbart veteraner. Hans budskap till sina kunder är mycket enkelt: ge mig era pengar, så ska jag fixa service connection åt er. Som fristående psykiater har Dr. K inga egentliga befogenheter hos VA. Han kan dock systemet utan och innan, och förser sina kunder med praktiska anvisningar, journalkopior och andra stödjande dokument – allt för att maximera chansen till service connection. Av allt att döma är det en utomordentlig affärsmodell; Dr. K’s klinik blomstrar och hans kunder är tusenfaldiga. Av mina nya PTSD-patienter i år kommer en betydande andel direkt från Dr. K.

Jag tar farväl av Jeff och slinker in på kansliet för att kolla posten. Vid en av de allmänna datorerna sitter Helen, en strävsam socialarbetare i fyrtioårsåldern, och författar en jättelik journalanteckning. Jag slår mig ner på stolen bredvid för att gå igenom min senaste posthög. Nästan genast börjar Helen sucka högljutt, som hon så ofta gör.

”Jag tycker så synd om min patient…” säger Helen. ”Han har varit deprimerad i flera år. Och igår natt blev han till slut inlagd, efter att ha försökt dricka sig själv till döds…”

”Usch… låter alldeles hemskt…”, mumlar jag, med blicken fäst på posthögen. Helens idealism och empati för sina patienter är lovvärd, och står i stark kontrast till Jeffs hårdnackade cynism. Hon kan dock bli en smula långrandig ibland, och idag har jag ont om tid.

”Han har lidit så mycket…” fortsätter Helen. ”Hans PTSD är fruktansvärd. Han blev tillfångatagen av den kinesiska regeringen och torterades i flera dagar…”

”Vietnam, antar jag?”

Helen tittar på sin skärm.

”Nej, Filippinerna faktiskt”, svarar hon. ”Han var där år 2012.”

Jag tittar förvånat upp från min posthög, och försöker dra mig till minnes det amerikansk- filippinska kriget från 2012.

”Jag vet, det låter jättekonstigt”, säger Helen. ”Men han tillhörde tydligen något slags topphemlig enhet som var på något slags topphemligt uppdrag i de trakterna…”

”Har han service connection för det?” frågar jag.

”Trettio procent”, svarar Helen. ”Vilket är ovanligt. För PTSD brukar de ha minst femtio…”

”Kanske får man avdrag för krig som aldrig inträffat…” mumlar jag för mig själv. Helen svarar med en besvärad min.

”Hur som helst så mår han helt klart dåligt”, fortsätter hon. ”Lyckliga människor försöker inte dricka sig själva till döds.”

I detta har Helen förstås helt rätt, och det är en poäng som cynikerna ofta missar. Säga vad man vill om psykdiagnoser och service connection, men en sak är uppenbar: amerikanska veteraner mår inte bra alls. Statistiken för mental sjukdom, alkoholism och självmord bland veteraner är hårresande. Delvis rör det sig om en klassfråga. För bara ett par generationer sedan skickade nationens finaste familjer med nöje ut sina söner i krig för att försvara friheten. Den tiden är sedan länge förbi, och landets stridsvagnar och infanteriplutoner bemannas i allt högre grad av landsbygdens lägre kaster. De som klarar sig helskinnade undan vägbomber och gevärskulor återvänder icke sällan till en hembygd sargad av arbetslöshet, kriminalitet och drogmissbruk. Inte ens bland Dr. K:s tvivelaktiga klientel är det särskilt många som jag skulle beskriva som renodlade simulanter. En simulant är en person som fejkar sina symtom i syfte att uppnå ett särskilt mål. Vissa av mina patienter må dra en och annan rövare om sitt förflutna i hopp om höjda bidrag, men deras symtom är äkta. Lyckliga människor försöker inte dricka sig själva till döds.

Resten av eftermiddagen förlöper utan dramatik. Mellan mina patientmöten följer jag valkampen via Twitter och Youtube, medan den inträder sin sista, kritiska fas. På någon kabelkanal ondgör sig en av Hillary Clintons ”kampanjstrateger” över Donald Trumps hemska uttalanden om kvinnor, invandrare, muslimer och – minsann – veteraner. Det rör sig här om ett möte i Virginia i början av oktober, där Trump antydde att veteraner med PTSD ”inte klarar av att hantera” svåra upplevelser i krig, och att detta förklarar deras psykiska obehag. Uttalandet tolkades av vissa som en nedvärdering av traumatiserade veteraner som ”svaga”, och Hillary Clintons kampanj svarade genast med följande Twitterinlägg: ”Veteraner med PTSD är starkare än vi någonsin kan förstå. De förtjänar förstklassig vård.” Presskvinnan på min skärm hamrar ihärdigt in samma budskap i tv-publiken (”Trump kränkte våra veteraner” etc). Hon drar också upp Trumps oförskämda utspel mot föräldrarna till armékaptenen Humayun Khan, en muslimsk amerikan som dödades i en självmordsattack i Irak år 2004. Programledaren verkar hålla med; Trumps respektlösa beteende har helt fördärvat hans anseende bland landets veteraner. Detta fokus på kränkthet har gått som en röd tråd genom Clintons hela kampanj, åtminstone sedan herr Trump trädde in på arenan. I sina appeller till kvinnor och etniska minoriterer har Hillary Clinton ofta profilerat sig som en varmhjärtad och moderlig beskyddare från den otäcke farbror Trump. Det är ingen dum taktik, men jag frågar mig hur effektiv den egentligen är bland amerikanska veteraner. Skulle en kille som Jeff verkligen rösta på en politiskt korrekt vänsterliberal som Hillary Clinton för att han känner sig ”kränkt”?

Strax efter klockan fyra rullar sköterskan in dagens sista patient på mitt kontor. Jag känner omedelbart igen herr Jones, en skäggig och rullstolsburen sextiofemåring, iklädd en keps bärande marinkårens sigill. Män som herr Jones är skälet till att VA började utfärda service connection för PTSD från första början. Under tre långa år i Vietnam tjänade herr Jones sitt fosterland som s k ”tunnelråtta”. Hans uppdrag var att utforska Viet Congs underjordiska gångar, och ”rensa” dessa från fientliga element medelst sin kniv och sin 45-kalibriga automatpistol. Tunnlarna var mörka och trånga, fulla av skorpioner och ormar, och icke sällan inredda med dödliga fällor. Herr Jones minns än idag hur kamraten framför honom störtade mot sin död i en fallgrop försedd med vässade bambustavar, doppade i gift.

”Folk nuförtiden vet inte vad Viet Cong var för ena…” muttrar herr Jones genom sitt skägg. ”Vad de gjorde med våra killar som de tillfångatog…”

Herr Jones tog sig ur kriget levande, men hans första äktenskap gick snabbt i kras därefter. Folksamlingar och öppna platser gjorde honom nervös, och han hade utvecklat ett våldsamt temperament. Sömnlöshet var ett annat problem, som herr Jones – i brist på annat – behandlade med whisky och öl. Numera är han nykter, men sover alltjämt med en fulladdad AR-15 automatkarbin under sängen. Ett nattligt fågelkvitter är allt som krävs för att herr Jones ska flyga kallsvettig upp ur sängen och gripa efter sitt vapen, redo att försvara sin husvagn från inkräktare. Herr Jones är beviljad hundra procent service connection för sin PTSD. Inte ens Jeff skulle ha något att säga om detta.

”Någon jävla hippie kallade mig för barnamördare häromdagen…” mumlar herr Jones sammanbitet.

”Var då?” frågar jag.

”På Walmart”, svarar herr Jones. ”Jag blev så förbannad att jag nästan gav honom på käften… men jag lyckades behärska mig…”

VA har under årens lopp anammat flera olika terapimodeller för PTSD, utöver de mediciner som vi psykiatrer skriver ut. Många av våra äldre, och värst drabbade patienter, är dock föga intresserade av dylika, pratbaserade behandlingar. Herr Jones är inget undantag. Gruppterapi ger han inte mycket för (”för många jävla skojare”). Kognitiv beteendeterapi är för krångligt och tidsödande. Månatliga medicinkontroller är, på sin höjd, vad herr Jones orkar med. De ger honom ett tillfälle för att snacka av sig – att ventilera sin ilska över politik (”ena jävla lögnare”), civilister, hippies, exfruar och andra källor till obehag. Man kan ju inte belasta frugan med sådana saker.

Efter att ha tagit farväl av herr Jones samlar jag ihop mina saker för att gå. I korridoren stöter jag återigen på överläkaren, som är på väg i samma riktning som jag.

”Hur gick det med Dr. K:s patient?” frågar överläkaren. ”Han som ville bli utredd för PTSD?”

”Jag skickade en remiss, som du sade”, svarar jag. ”Han har tid hos psykologen om en månad.”

Överläkaren nickar fundersamt.

”Jag träffade faktiskt Dr. K en gång”, erkänner han. ”Vid en rättslig förhandling om en gemensam patient.”

”Jag föreställer mig att han dök upp i en guldpläterad Mercedes iklädd Armanikostym…” svarar jag med ett flin. Överläkaren skrockar förnöjsamt.

”Man skulle ju kunna tro det”, svarar han. ”Men jag vet inte om han är så cynisk som vi tror. Han påtalade bestämt att den amerikanska staten står i djup skuld till sina veteraner, och att hans patienter förtjänar varenda cent som de kan få ut i service connection. Dr. K är tydligen också veteran själv, från Vietnam. Visste du det?”

Jag skakar på huvudet. Det kände jag inte till.

På vägen ut ur byggnaden passerar vi flera stora porträtt, av både president Barack Obama och som hans nya VA-minister, Robert McDonald. Som federal institution föreligger det VA att ha den högste chefens avbild klart synlig för alla sina besökare.

”Kan du tänka dig…” säger jag till överläkaren. ”Nästa år är det kanske president Donald Trump som kommer att titta ner på oss från de här väggarna.”

Överläkaren drar en lång suck.

”Det får vi verkligen hoppas att vi slipper…” svarar han. ”Jag vill inte ens tänka på att han skulle kunna vinna. Efter alla hemska saker han har sagt om kvinnor… om invandrare… till och med om våra egna veteraner…”

Väl ute på parkeringsplatsen skakar jag överläkarens hand, varpå vi skils åt. Senare samma kväll vinner Donald Trump det amerikanska presidentvalet – med kraftigt stöd från landets krigsveteraner.