Vart ska herr Sanchez ta vägen?

För bara ett par veckor sedan betraktade sig Manuel Sanchez som fullt frisk. Visst, han hade den där diffusa ryggvärken som kom och gick sedan några år tillbaka, men den gick oftast över på en Ipren eller två. För övrigt levde den knappt trettioårige Sanchez ett sunt liv som byggnadsarbetare och familjefar i en medelstor stad i den amerikanska Södern. Det kom därför som en överraskning för Sanchez när läkaren på akuten berättade att hans njurar inte längre fungerade.

Det var när Sanchez började notera blod i urinen som hans flickvän tvingade honom att åka in till akuten vid stadens stora universitetssjukhus. I Sanchez blodprover noterades skyhöga nivåer av ämnet kreatinin – en avfallsprodukt som i vanliga fall filtreras bort av njurarna. Så fungerade dock inte Sanchez njurar, som båda hade ett urholkat utseende på akutens datortomografi. När han pressades av akutläkaren så medgav Sanchez att han förvisso haft lite svårigheter med kisseriet under några månader. Han kunde också erinra sig ett par episoder av illamående, ibland med kräkningar. På frågan om varför han inte uppsökt läkare tidigare gav Sanchez undvikande svar, tills han till slut medgav att han var illegal invandrare från Mexiko, och som sådan rädd för att bli avslöjad och deporterad.

Själv träffade jag herr Sanchez när han överfördes till det internmedicinska team där jag tjänstgjorde som underläkare. Sanchez hade vid det här laget redan genomgått ett par omgångar dialys, och mådde enligt egen uppgift prima. Orsaken till hans njursvikt var dock ej helt klarlagd. En kraftigt uppsvälld urinblåsa på röntgen antydde att det rörde sig om ett kroniskt hinder i urinröret. En remiss skickades till urologen, som lovade att återkomma inom några dagar med en rapport.

Den försynte och ständigt leende Sanchez blev inom kort mycket omtyckt bland såväl läkare som sköterskor. På knackig spanska gjorde vi vårt bästa för att förklara hans urologiska problematik på enklast möjliga sätt. Sanchez lyssnade uppmärksamt, men det var oklart hur mycket han egentligen förstod. Snarast verkade han angelägen om att så fort som möjligt återgå till sitt arbete på bygget, där hans frånvaro kostade hans familj mycket pengar.

”Kommer han att behöva dialys efter att han skrivs ut?” frågade teamets socialarbetare under morgonmötet. Teamet utbytte frågande blickar. Den slanke och solbrände herr Sanchez såg inte alls ut som någon typisk dialyspatient. Att hans njurar skulle återhämta sig var dock långt ifrån självklart.

”Om han behöver dialys så får han problem”, fortsatte socialarbetaren. ”Akutvård för odokumenterade invandrare finansieras av staten via Medicaid, om de inte har råd att betala själva. Öppenvård är dock en annan femma, särskilt dialys. För det kommer han att bli tvungen att åka hem till Mexiko.”

En tystnad spred sig över konferensbordet.

”Har de ens dialys i Mexiko?” frågade en kollega med ett flin.

Socialarbetaren ryckte på axlarna.

”Hur som helst så borde vi kanske förvarna patienten”, sade socialarbetaren. ”Om att han inte kan få dialys i det här landet.”

Under de följande dygnen betraktade vi med vemod hur herr Sanchez kreatin­in­nivåer envist vägrade att sjunka, trots att hans urin nu kunde flyta obehindrat genom katetern i hans urinrör. Det stod klart att hans njurar var svårt skadade, troligen permanent. Dialysbehovet var ett faktum.

Vid morgonmötet några dagar senare tog överläkaren på sig uppgiften att tala med patienten om hans framtid. Senare på eftermiddagen hör vi skrik och bråk i korridoren utanför patientens rum. En ursinnig kvinna i joggingbyxor, med ett småbarn under vardera arm, ondgör sig inför en grupp sköterskor.

”På akuten sa de att allt skulle ordna sig!” skriker kvinnan. ”Och nu säger ni plötsligt att han inte kan få någon vård, bara för att han är mexikan!”

Bakom kvinnan står herr Sanchez och tittar förläget ner i golvet, medan en sköterska kämpar med att lirka ut hans urinkateter. Det visar sig att herr Sanchez, troligen på flickvännens inrådan, har bestämt sig för att lämna sjukhuset.

”Det finns ingen poäng med att han stannar om ni ändå inte kan hjälpa honom!” fortsätter flickvännen, medan herr Sanchez själv ­signerar ­dokumentet som bevisar att han skriver ut sig själv A.M.A. – ”Against Medical Advice”. Med gemensamma krafter försöker vi förmå patienten att stanna, åtminstone tills vi lyckats ta reda på vad som blockerar hans urinrör. Patienten har dock redan bestämt sig.

”Jag känner mig mycket bättre nu”, mumlar herr Sanchez skamset, innan han i rask takt lämnar avdelningen tillsammans med sin familj. Sköterskorna utbyter ett par snopna blickar, men återgår snart till sina dagliga sysslor. Själv lutar jag mig mot väggen och drar en lång suck.

”Oroa dig inte”, säger en röst bredvid mig. ”Han kommer tillbaka. Om inte hit så till något annat sjukhus.”

Jag tittar upp och ser teamets socialarbetare. Han besvarar min frågande blick med en axelryckning.

”Var ska han annars ta vägen?” säger han kort och går tillbaka till sitt kontor.

Detta är den stora frågan: vart ska personer som herr Sanchez ta vägen? Det är en fråga som för närvarande delar det amerikanska folket. För vissa är svaret självklart: han borde åka hem till Mexiko och sluta snylta på den amerikanska välfärden. För andra är herr Sanchez ett offer för en i grunden rasistisk gränsdragning mellan folk och folk, och borde kräva samma rättigheter som vilken amerikan som helst. Frågan är inte bara av rent etisk art, utan inrymmer också en komplicerad, praktisk dimension. Den amerikanska staten garanterar idag – via 1986 års Emergency Medical Treatment and Labor Act – nödvändig, akut vård åt vem som helst som anländer till ett sjukhus, oavsett vederbörandes medborgarskap, försäkring eller förmåga att betala. Gränsen dras vid icke-akut öppenvård, som för illegala invandrare endast finns att tillgå vid ett fåtal gratiskliniker, ofta bemannade av volontärer. Denna bristande tillgång på primärvård kan ibland få förödande konsekvenser.

Om herr Sanchez hade fått träffa en läkare för ett par år sedan så hade han troligen än idag gått runt med ett par friska njurar. Att god tillgång till preventiv vård ofta leder till lägre sjukvårdskostnader i längden har bekräftats i flera studier, och det gäller latinos såväl som ”puramerikaner”. Å andra sidan; om USA går med på att tjäna som vårdcentral åt hela det västra halvklotet, vilka signaler sänder detta till fattiga grannländer? Bara under första halvan av år 2014 har 70 000 ensamkommande barn och ungdomar tagit sig över den amerikanska gränsen från Mexiko. Hur många fler skulle dyka upp nästa år om tillgången till sjukvård blev helt fri? Dubbelt så många? Tio gånger så många? Hur många herr Sanchez har de amerikanska skattebetalarna råd att betala för? Det är förstås ett skambelagt resonemang, som i princip aldrig låter sig kännas vid i det offentliga rummet. Tanken finns dock alltid där, på akutmottagningen såväl som i röstbåset.

På vägen till jobbet morgonen därpå passerar jag ett halvdussin stora byggplatser. Där byggs nya lyxlägenheter åt universitetets välbärgade elever och ständigt växande personal­styrka. Klockan är bara halv sju, men ­byggarbetarna är redan på plats. Praktiskt taget alla är latinamerikaner. För en entreprenör utgör latinos en oemotståndlig källa till arbetskraft, och det enda som den utkonkurrerade amerikanske arbetaren kan göra är att muttra ilsket för sig själv och skicka ett par hundringar till The Tea Party. Latinos är billiga i drift och jobbar hårt. De käftar inte emot, bildar inga fackföreningar och tjafsar inte om arbetsförhållanden eller arbetstider. Att många av dem är i landet olagligt ses snarast som en bonus; inga skatter, inga sociala avgifter, inga sjukförsäkringspremier att oroa sig för. Om en av dem åker fast så finns det alltid tio som är villiga att ta hans plats. Visst, även latinos blir så småningom gamla och sjuka, har barn som behöver gå i skolan, och sliter ner landsvägar med sina evinnerliga pickup-trucks. Dessa kostnader absorberas dock av delstaten och den federala regeringen i Washington. För näringslivet är det hela ett fiffigt sätt att ”privatisera vinster och socialisera kostnader”, för att låna en fras från den kontroversielle humanekologen Garrett Hardin.

På bordet mitt i personalrummet står en trave lådor märkta Dunkin’ Donuts, omgiven av smutsiga servetter. En sömndrucken nattjour palperar försiktigt varje munk för sig för att försöka bedöma graden av ätbarhet. Munkarna är från igår, och var en gåva från överläkaren till IntMed2, ett av de internmedicinska teamen. När ett läkarteam lyckas med att skriva ut alla sina patienter under en och samma arbetsdag så belönas detta traditionellt med någon typ av sötsak, ofta munkar. Uttrycket som används för denna bedrift är ”winning the game” – att vinna matchen. I förrgår var det IntMed2 som vann matchen, och munkarna var därmed ett faktum. Inte bara det; IntMed2 belönades också med en rejäl sovmorgon – utan patienter behövs det ingen morgonrond. Detta fokus på att bli av med patienter kan verka cyniskt, men är på sätt och vis oundvikligt. Varje journalanteckning som skrivs granskas noga av respektive patients försäkringsbolag, som inte har för avsikt att ersätta sjukhuset för ett endaste onödigt sjukhusdygn. Om vårt sjukhus inte brydde sig om att driva på patientomsättningen skulle det också inom kort förvandlas till landets dyraste härbärge för fattiga. Åtminstone hälften av sjukhusets patienter kommer från stadens fruktade slumkvarter, där många lever i ett kroniskt kaos av våld, droger och lösdriveri. För sådana människor är en vårdavdelning ofta att likna vid en oas, eller åtminstone ett säkert gömställe.

Min kollega jourläkaren bestämmer sig till slut för en glaserad munk med chokladströssel. I tre giriga tuggor slukar han sitt byte och går tillbaka till sin dator. Jag slår mig ner vid datorn bredvid honom.

”Var det ert team som fick ta över Gonzales?” frågar jouren, utan att titta upp från sin skärm.

Jag öppnar journalprogrammet och klickar på fliken för nya patienter.

Javier Gonzales, 62 years old.

Jag svarar jakande.

”Stackars er”, mumlar min kollega. ”Han är en enda röra.”

Jag dubbelklickar på herr Gonzales och ­börjar skumma igenom hans journal, som är mycket lång. Min kollega har rätt: herr Gonzales är mycket riktigt en enda röra. Under de senaste månaderna har patienten kommit till akuten tre gånger för diffusa magsmärtor. Varje gång har undersökning och blodprover varit normala. Den fjärde gången kom patienten in med blodförgiftning. Han överfördes genast till intensiven, där han tillbringade flera veckor. Under denna vistelse dog patienten två gånger, och fick återupplivas med hjärtmassage. Hans hjärna verkar ha klarat sig hyfsat, men njurarna tog mycket stryk. Utöver detta har herr Gonzales förhöjda levervärden, vätska på lungorna, infektion i flera leder, liggsår och paranoida vanföreställningar. Det står klart att vårt team har dragit en gigantisk nitlott. Med patienter som herr Gonzales vinns det inga munkar.

”Familjen är inte glad”, påpekar en sköterska under morgonmötet. ”De tror att vi skrev ut patienten för tidigt från intensiven bara for att han är mexikan och inte har några papper.”

Överläkaren himlar med ögonen. Som om vi inte hade nog med bekymmer.

”Funkar hans njurar?” frågar överläkaren. Jag svarar nekande. Herr Gonzales har inte producerat någon urin på en vecka, och kommer att behöva permanent dialys. Teamet drar en gemensam suck. Om patienten vill överleva så måste han genast återvända till hemlandet efter att han skrivs ut.

”Det är viktigt att någon snarast pratar med familjen om framtiden”, säger överläkaren och sneglar åt mitt håll. ”Vi vill inte riskera en scen, som med herr Sanchez.”

Som teamets minst dåliga spansktalare så får jag äran att framföra de dåliga nyheterna. Med tunga steg styr jag min kos mot dialysenheten.

Dialys är en teknik för att filtrera blod från avfallsprodukter, och uppfanns år 1943 av den holländske läkaren Willem Johan Kolff. Holland befann sig vid denna tid under tysk ockupation, och Kolff hade stora svårigheter med att få tag i rätt utrustning och råmaterial. På MacGyverskt vis lyckades Kolff ändå snickra ihop en något så när fungerande dialysapparat utav korvskinn, tomburkar och en gammal tvättmaskin. Tekniken utvecklades vidare av svensken Nils Alwall, som i Lund byggde världens första kliniskt användbara dialysmaskin. Utav alla patienter med njursjukdomar är det bara ett fåtal som är sjuka nog att behöva dialys. Utav dessa är det ett ännu mindre fåtal som behöver dialys på livstid. Som läkare i Sverige kan man arbeta på akuten i månader utan att stöta på en enda patient med ”terminal njursvikt” – det vill säga, en kroniskt dialysberoende patient. På min amerikanska arbetsplats är de att betrakta som stamkunder.

”I framtiden kommer varje amerikan att ha sin egen dialysapparat i källaren”, skämtar en ­njurintresserad kollega. ”Det kommer att vara som att ha sin egen bubbelpool eller pingisbord.”

Det är en dystopi, men ingen absurd sådan. Staden där jag arbetar har en befolkning på drygt tvåhundra tusen invånare. Utöver två stora universitetssjukhus finns där åtminstone åtta särskilda dialyskliniker. Njursvikt kan ha många olika orsaker. I herr Sanchez fall så var det ett hinder i urinvägarna som långsamt slog ut njurfunktionen. I andra fall kan ett akut hjärtstopp beröva njurarna deras blodförsörjning och orsaka vävnadsdöd, vilket drabbade stackars herr Gonzales. Den vanligaste orsaken till njursvikt i västvärlden är dock fetma. Fetma ökar risken för högt blodtryck och diabetes, som tillsammans nöter ner njurarna. Vid det laget patienterna kommer på att besöka läkaren är det ofta för sent, och de är dömda att ligga uppkopplade till en dialysapparat tre gånger i veckan, fyra timmar per gång, i resten av livet. Dialys är mycket dyrt, och kostar amerikanska skattebetalare hundratals miljarder kronor årligen. På andra sidan Rio Grande är situa­tionen ännu dystrare. Mexiko, som i fjol berövade USA titeln som ”världens fetaste land”, står idag inför en jättelik, hälsoekonomisk kris. Åtminstone hundrafemtio tusen mexikaner erhåller redan regelbunden dialys, men nästan lika många nekas behandling pga bristande resurser eller avsaknad av sjukförsäkring. I takt med att denna grupp växer så blir också ”medicinsk turism” från Latinamerika till USA en allt vanligare företeelse. I en färsk undersökning från New York framkom det att uppemot fyrtio procent av alla patienter som erhåller dialys i delstaten är illegala invandrare

Efter ett par knackningar öppnar jag försiktigt dörren märkt Gonzales. I sängen ligger en ihopkurad, nästan oansenlig, liten man, med en syrgasgrimma över öronen och en nasogastrisk tub i ena näsborren. Patienten är än så länge för svag för att kunna äta själv, och erhåller all näring via sin tub. Jag nickar artigt till patienten, som svarar med ett par stönande läten och ett tandlöst leende. Runt omkring patienten sitter fem personer; en man och fyra kvinnor. Två av kvinnorna är äldre, och sitter invirade i filtar. Mannen, som ser ut att vara runt trettio, tittar upp från sin iPhone. På bruten, iberisk skolspanska presenterar jag mig för patienten och hans familj. En av de yngre kvinnorna spänner ögonen i mig.

”Kan du förklara varför de inte ville ha min far på intensiven, trots att han är så sjuk?” frågar hon på spanska. Jag tar ett djupt andetag, och inser att jag borde ha kört patientens journal genom Google Translate innan jag gick in i rummet. Visst, medger jag, patienten är fortfarande mycket sjuk, och i behov av mycket hjälp. Läget är dock ej längre kritiskt, varför han inte behöver ligga på intensivvårdsavdelningen. Jag fortskrider med en lång redogörelse, ett organ i taget, för patientens många medicinska problem och vad vi gör för att hantera dem. Publiken verkar alltjämt skeptisk, men har inte mycket annat val än att lita på vad doktorn säger. Jag sparar patientens njurar till sist, för att på skonsammast möjliga sätt föra in diskussionen på patientens juridiska situation. När jag börjar prata om Medicaid och dess regelverk gällande ”odokumenterade” patienter så rynkar patientens dotter på näsan.

”Qué quieres decir?” frågar hon, en smula ilsket. Bakom henne reser sig den unge mannen från sin stol.

”Öhhh… la situacion… documental..?” säger jag med ett nervöst leende. ”…que su padre no tiene los documentos… correctos…öhhh… Americanos..?”

Patientens dotter stirrar på mig med rödsprängda ogon. Hon ser ut att vilja säga något, men får inte fram orden. Istället vänder hon blicken ner mot golvet. Hennes syster tilltalar mig från andra sidan rummet.

”Min far är ingen illegal invandrare” säger hon på engelska. ”Han har ett turistvisum och är bara på besök i det har landet.”

Jag känner temperaturen i rummet stiga, medan jag mentalt börjar bläddra igenom den stora högen med papper vi fick från intensiven. Visst fanken stod där ”undocumented” någonstans…

”Vi vill inte stanna i landet illegalt”, fortsätter systern. ”Vi vill bara att pappa blir bra så att vi kan åka hem till Mexiko.”

Jag börjar inse att jag trampat i ett gigantiskt klaver. Med ett idiotiskt leende på läpparna genomsöker jag desperat rummet efter sympati, men hittar ingen.

”Vi kan ta med hans visum till sjukhuset och visa upp det om ni inte tror oss”, säger sonen med ett något aggressivt tonfall. Bredvid honom börjar en av de äldre damerna snyfta. Med hängande huvud genomsöker jag min ynkliga spanska vokabulär efter alla tänkbara sätt att be om ursäkt.

”Uppenbarligen har vi begått ett enormt misstag…”, börjar jag med darrande röst. Jag förklarar hur oriktig information, ofta baserad på fördomar och stereotyper, lätt sprids på ett sjukhus. Någon fäller en snorkig kommentar på akuten. En kommentar blir till ett påstående. Ett påstående blir till en journalanteckning, och en journalanteckning blir till en sanning. Efter att ha framfört min personliga ursäkt så går jag vidare till att be om förlåtelse å överläkarens, sjukhusets, delstatens och hela det amerikanska folkets vägnar. Långsamt känner jag stämningen tina upp något.

”Huvudsaken är att pappa blir bra”, säger sonen. ”Allt det där andra kan vänta.”

Jag håller med, och påpekar vikten av att snarast upprätta en kommunikationslinje med patientens läkare i hemlandet. Patientens barn nickar instämmande, men ingen säger något. I en undergiven pose, och med löften om skärpning fram­över, lämnar jag sakta patientens rum baklänges. Väl ute i korridoren så lutar jag mig mot väggen och slår mig för pannan.

”How’s it goin’, doc?” frågar en välbekant röst. Jag tittar upp och ser teamets ­socialarbetare, ­sörplandes på en kopp Starbuckskaffe. Med bestörtning i rösten berättar jag om mitt katastrofala möte med familjen Gonzales.

”Jag hade ingen jävla aning om att han hade ett visum!” gnäller jag. ”Det stod klart och tydligt undocumented i journalen…”

Socialarbetaren lyssnar med stor sympati, men verkar samtidigt en smula road av min historia.

”Äsch, häng inte upp dig på det där”, säger han med en avvisande gest. ”Visum eller inget visum, vem bryr sig..?”

Jag ger honom en frågande blick.

”Egentligen blir det bara värre för herr Gonzales om han har ett visum”, fortsätter socialarbetaren. ”Om han är illegal så täcks hans sjukhuskostnader av Medicaid. Om patienten har ett giltigt visum så räknas han som vilken turist som helst, och då gäller inte Medicaids garanti för akut sjukvård.”

”Så du menar att patienten måste betala hela räkningen själv?” frågar jag.

”Inte en chans”, säger socialarbetaren. ”Flera veckor på intensiven, då snackar vi hundratusentals dollar. Det kan han aldrig betala.”

”Så vart skickar ni räkningen?” frågar jag, en smula förvirrat. ”Till hans försäkringsbolag i Mexiko?”

Socialarbetaren tittar på mig som om jag vore ett barn.

”Tror du att den killen har en sjukförsäkring?” skrockar han glatt och skakar på huvudet. ”Det skulle förvåna mig om han har träffat en läkare i hela sitt liv. Såg du hans tänder?”

”Så… vem betalar?” frågar jag.

Socialarbetaren rycker på axlarna.

”Vem vet? Sjukhuset? Delstaten? Spelar ingen roll. I slutändan blir det alltid du och jag som betalar”, muttrar socialarbetaren och kastar sin pappersmugg i soporna.

När jag anländer till jobbet morgonen därpå har herr Gonzales försvunnit från teamets lista. Enligt journalen så drabbades patienten av ett akut lungödem under natten, och skickades genast tillbaka till intensiven. Herr Gonzales ligger nu i respirator och erhåller dialys dygnet runt. Prognosen är förstås mycket dålig. Efter herr Gonzales sorti så har vi bara tre patienter kvar på listan: två slarviga diabetiker och en inflammerad ändtarm på bättringsvägen. Alla borde kunna skrivas ut under eftermiddagen. Jag känner redan doften av färska munkar. Matchen kan fortfarande vinnas.

Jag brygger mig en kopp Americano och går ut på balkongen. Vårt arbetsrum ligger på tionde våningen, och utsikten är spektakulär, särskilt en solig dag som denna. På byggplatserna omkring universitetet har arbetarna redan påbörjat dagens första skift. Någonstans där i myllret av gula hjälmar går herr Sanchez, som lämnade sjukhuset i förrgår. Jag föreställer jag mig hur han vid det här laget börjar känna sig illamående och trött. Framemot eftermiddagen börjar underbenen svullna upp, och varje andetag känns tyngre än det förra. Det är förstås bara en tidsfråga innan herr Sanchez kommer tillbaka och knackar på dörren till akutmottagningen. Om inte hit så till något annat sjukhus. Vart ska han annars ta vägen?