Vem var då denne Robert Spitzer, och varför var han så viktig? Jo, Robert Spitzer var den som ledde arbetet med 1980 års utgåva av Diagnostic and Statistical Manual­ of Mental Disorders, även känd som DSM. Det låter kanske inte så enastående, men Spitzers betydelse för vårt samhälle är svår att överdriva. En stor andel av dagens mänsklighet är för sitt levebröd, eller rentav sin självbild, beroende av definitioner som Doktor Spitzer knackade fram på sin skrivmaskin för drygt 40 år sedan.

Spitzer är en av huvudpersonerna i sociologen Allan V Horwitz nya bok DSM. A History of Psychiatry’s Bible. Bokens syfte är att grundligt och objektivt återge historien om ”den moderna psykiatrins bibel” fram till dags dato. Psykiatrins historia har förvisso berättats ett otal gånger, men vanligen ur ett polemiskt eller djupt personligt perspektiv. Horwitz bok innehåller tvärtom inte en enda personlig reflektion eller lustighet. Om författaren själv har haft med psykiatrin att göra så håller han det för sig själv. Allan V Horwitz träiga prosa och sakliga distans till sitt ämne garanterar att hans bok aldrig kommer att pryda hyllorna på Arlandas Pocket Shop eller hajpas i tv av Oprah Winfrey. Men för genuint intresserade läsare är DSM. A History of Psychiatry’s Bible en guldgruva av insikter och lärdom.

Den första utgåvan av DSM färdigställdes av det amerikanska psykiatriförbundet APA år 1952. Amerikansk mentalvård bedrevs då huvudsakligen vid statliga anstalter, som sammanlagt inhyste hundratusentals patienter. Anstalternas läkare hade låg status inom kåren och brydde sig sällan om vetenskap eller dia­gnostik. Öppenvården dominerades av freudiansk psykoanalys, vars anhängare ofta hade flytt undan Hitlers förföljelser i Europa. Inte heller freudianerna hade mycket till övers för formell diagnostik, utan var istället upptagna med att reda ut sina klienters incestuösa trauman och oidipala impulser. Det gjorde därför föga intryck på psykiatrin när DSM-I kom ut. De få exemplar som såldes förblev olästa, eller förpassades till någon sällan utdragen byrålåda.

”På läkekonstens skolgård kommer psykiatrin alltid att sitta vitsminkad i ett hörn och lyssna på udda musik. Kanske är det också där vi hör hemma.”

Under de två följande årtiondena växte både psykiatrins status och dess inflytande kraftigt. Nya, antipsykotiska preparat gjorde det möjligt för anstalterna att skriva ut många av sina patienter. Lugnande medel som Miltown och Valium salufördes som botemedel mot allt från demens till dåligt humör. Psykoanalysen blev också mer populär, åtminstone bland bättre bemedlade stadsbor. Det var dock först i samband med APA:s årliga konferens år 1973 som psykiatrernas manual plötsligt hamnade i rampljuset. En grupp aktivister ondgjorde sig på konferensen över DSM-II:s definition av homosexualitet som en psykisk störning. De möttes av motstånd från APA:s psykoanalytiska falang, som ansåg att män attraheras av andra män till följd av omedvetna konflikter från barndomen. Debatten gav upphov till genanta rubriker i pressen, och APA:s styrelse famlade desperat efter en lösning. Fram trädde då ledamoten Robert Spitzer och föreslog en kompromiss – homosexualitet skulle alltjämt betraktas som sjukligt, men bara ifall patienten själv mådde dåligt därav. Ingendera sidan var särskilt förtjust i Spitzers förslag, men båda gick med på att sluta fred. Krisen var över, och doktor Spitzer hade gjort sig ett namn som diplomatiskt snille.

Islutet av 1970-talet hamnade psykiatrin under allt hårdare press från resten av samhället. Försäkringsbolagen började tröttna på att betala för psykoanalyser som aldrig tog slut. Läkemedelsindustrin behövde klart definierade diagnoser för att kunna marknadsföra sina produkter. Från forskningshåll hördes liknande klagorop. Diagnoserna i DSM-II var diffusa och påminde pinsamt mycket om Sigmund Freuds alltmer förlegade läror. Psykiatrin behövde ställa in sig i det medicins­ka ledet och bli mer vetenskaplig.

Robert Spitzer utsågs nu till redaktör för DSM:s tredje utgåva, och styrde processen med järnhand. Den nya diagnostiken byggde helt och hållet på observerade symtom, och fördjupade sig inte i teorier om deras orsaker. Vaga, freudianska neuroser ersattes med strikt definierade, medicinska syndrom. DSM-III innehöll mångdubbelt fler diagnoser och var därtill betydligt tjockare än tvåan.

Den uppdaterade manualen släpptes 1980 och blev en jättesuccé, såväl i USA som internationellt. Under följande år anammade i princip alla Spitzers mer vetenskapliga ramverk, och psykiatrin vann respekt som en genuin, medicinsk specialitet. Storsäljaren DSM-III drog in åtskilliga miljoner åt APA. En reviderad upplaga och en DMS-IV gavs ut med några års mellanrum, men Doktor Spitzers klassifikationssystem förblev relativt intakt.

I början av 2000-talet höjdes återigen skeptiska röster mot DSM. Studier hade visat att patienter sällan uppförde sig som det stod i ”bibeln”. Flera diagnoser var i praktiken svåra att skilja från varandra, särskilt sådana som tidigare hade sorterats under rubriken neuroser. En växande majoritet av forskare ansåg att DSM:s kategoriska system borde skrotas till förmån för ett dimensionellt sådant – där varje patients symtom graderades numeriskt enligt olika skalor. Alla tycktes överens om att reformens tid hade kommit. Debatten var intensiv och förväntningarna höga inför 2013 års nya DSM.

Besvikelsen blev därför stor när DSM:s femte utgåva visade sig vara till förväxling lik de tidigare. De ändringar som gjordes var mestadels kosmetiska, som att byta ut siffran i bokens titel från en romersk (DSM-IV) till en arabisk ­(DSM-5).­Flera av APA:s egna ledamöter kritiserade den nya manualen, och Thomas Insel, chef för det mäktiga National Institute of Mental Health, kungjorde att myndigheten inte längre tänkte sponsra forskning som utgick från DSM:s förlegade kategorier. Psykiatrins vetenskapliga rykte fick sig denna gång en rejäl blåtira, som ännu inte har bleknat.

Detta sammanfattar i stora drag det händelseförlopp som Allan V Horwitz skildrar i DSM. A History of Psychiatry’s Bible. Hade sagan kunnat sluta lyckligare för psykiatrin? Många vill gärna tro det. Hyllmeter av böcker har skrivits om hur redaktionen på DSM lät sig manipuleras av olika lobbyister från Big Pharma. Om det inte vore för dessa ljusskygga intressen, menar man, så hade psykiat­rin idag haft samma vetenskapliga status som kirurgi eller internmedicin. Men som Allan V Horwitz förklarar i sin bok så är historien långt mer invecklad än så.

Som redaktör för DSM-III hade Robert Spitzer en central uppgift – att skriva ner en lista med diagnoser. Listan behövde inte vara perfekt, men den måste fun­gera som dagligt arbetsredskap för socia­la myndigheter, vårdpersonal, forskare, försäkringsbolag och jurister. Spitzer och hans team betraktade inte själva sitt verk som något slags ”bibel” eller slutgiltig sanning om psykiatrin som vetenskap. Men de var ju tvungna att börja någonstans, och förhoppningen var att vidare forskning skulle leda till större diagnostisk precision.

När diagnoserna i DSM-III under 80-talet blev en del av västvärldens kollektiva medvetande började de leva sitt eget liv. Ett bra exempel är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Robert Spitzer motsatte sig till en början att inkludera PTSD i DSM-III. Han ansåg inte att tillståndet krävde en egen diagnos, utan likaväl kunde rymmas under rubriken ångest. Men drabbade Vietnamveteraner och deras organisationer tryckte på, så PTSD fick plats i DSM-III. Därefter blev diagnosen populär bland feminister, varav många betraktade kvinnors psykiska sjukdomar som konsekvenser av bortträngda, sexuella trauman. Under denna lobbygrupps inflytande gick APA med på att bredda definitionen av trauma, som i DSM-IV från 1994 kom att omfatta allt från sexuella trakasserier på arbetsplatsen till otrohet i parförhållandet. Dessa ändringar fick långtgående konsekvenser inom flera av samhällets sfärer. USA fick en jättelik ”traumaindustri”, som Allan V Horwitz uttrycker det. Är PTSD en riktig sjukdom, rent objektivt? Det är omöjligt att säga säkert. Men att avskaffa dia­gnosen är idag helt otänkbart, och skulle drabba miljontals vårdgivare och patienter på dramatiska vis.

Häri ligger själva kruxet med DSM – att lägga till nya diagnoser är lätt, men att bli av med dem är numera stört omöjligt. Manualen beskrivs ibland av kritiker som ett repressivt instrument, till för att stigmatisera avvikande personer. Sådan kritik missar helt poängen. På 1970-talet lyckades HBTQ-aktivister visserligen få homosexualiteten struken ur DSM-II. Men 30 år senare ville samma aktivister för allt i världen ha in diagnosen genusdysfori i ­DSM-5.­ Efterfrågan på psykdiagnoser är idag så stor att psykiatrin inte har en chans att hänga med. I Region Stockholm köar patienter år efter år för att bli utredda för ADHD eller autism. Många lägger stora pengar på privata utredningar. Alla kräver att få sitt psyke undersökt, och stämplat med diagnos.

Det sägs att folk som gillar korv gör bäst i att inte grubbla så mycket över hur den blir till. Samma sak kan sägas om psykiatriska diagnoser. DSM. A History of Psychiatry’s Bible är ofta vemodig läsning, särskilt för dem av oss som har ägnat åtskilliga timmar åt att memorera definitionerna i manualen. Om Allan V Horwitz har rätt i sin analys så kan mycket av denna tid betraktas som bortkastad.

Å andra sidan frågar jag mig om man kunde ha hoppats på något bättre. Det mer vetenskapliga och dimensionella system som var tänkt att ersätta DSM:s kategoriska modell är otympligt, och illa lämpat för kliniskt arbete. Bättre vetenskap leder inte nödvändigtvis till gladare patienter. Psykiatrins ambition om att bli en”riktig”, medicinsk specia­litet var nog ändå aldrig grundad i verkligheten. På läkekonstens skolgård kommer psykiatrin alltid att sitta vitsminkad i ett hörn och lyssna på udda musik. Kanske är det också där vi hör hemma.