Så skriver den ungersk-amerikanske psykiatern Thomas Szasz i sin aforismsamling The Untamed Tounge. Szasz föddes 1920 i Budapest och efter att som ung man ha bevittnat de totalitära ideologiernas maktfullkomlighet förblev han livet ut en övertygad libertarian. I den moderna psykiatrin såg han ingen sjukvård i egentlig bemärkelse, utan bara ett verktyg för social kontroll. Institutionens huvudsyfte, som han såg det, var helt enkelt att spärra in människor som avvek från normen. Denna kontroversiella tes försvarade han i en lång rad böcker, där The Myth of Mental Illness måhända är den mest lästa. Hans arbeten var viktiga inspirationskällor för den antipsykiatriska rörelsen, dit tänkare som Michel Foucault och Gilles­ Deleuze ofta räknas.

Länge fanns en levande och offentlig debatt om psykiatrins ontologi. Enligt somliga var psykiska sjukdomar hjärnsjukdomar på samma sätt som förmaksflimmer är en hjärtsjukdom, enligt andra var de sociala fenomen som skilde sig radikalt från resten av panoramat. I våra dagar har debatten sedan länge avslutats, och segern har – på gott och ont – tillfallit den biologiska skolan. Själv minns jag hur en föreläsare på läkarprogrammet tvärsäkert förklarade att depression bara var en brist på serotonin. Hans bevis var att serotonerga läkemedel hade visat god effekt. Man kan fråga sig: Är då huvudvärk bara en brist på Alvedon? Och är blödning en brist på bandage?

Szasz var naturligtvis alltför extrem; liksom många libertarianer närde han en stark önskan att provocera den sovande allmänheten, och hans uppfattning om att schizofrena personer bara vill ha uppmärksamhet är faktiskt ganska otäck. Men ändå kan jag sakna en motståndarsida, som påminner etablissemanget om de skillnader som faktiskt finns mellan psykiska och somatiska sjukdomar. En diagnos fyller nämligen andra funktioner än de rent medicinska. Inte minst de moraliska aspekterna är viktiga. Faktumet att en handling är följden av en sjukdom anses nämligen friskriva den sjuke från skuld. Men inte riktigt alltid, intressant nog.

En person ses till exempel som oskyldig om hon får ett epileptiskt anfall och skadar en annan människa i fallet. En psykotisk person som tror sig handla i självförsvar när hon överfaller någon, är måhända oskyldig men måste kanske ändå tvångsvårdas. Men hur bör man betrakta en människa som skadar någon som ett uttryck för ett personlighetssyndrom? Åtminstone för mig är det inte uppenbart att sådana diagnoser utgör carte blanche på samma sätt. Och många verkar dela min uppfattning; diagnoserna är nästan tio gånger vanligare på än utanför landets fängelser.

Inom psykiatrin finns det – verkar det som – en glidande skala, där diagnoserna går från allvarliga till mindre allvarliga. Högst upp finns de psykotiska tillstånden, sedan kommer de affektiva (djupa depressioner och manier) och slutligen personlighetssyndromen. De sistnämnda existerar i gränslandet mellan sjukdom och normala karaktärsdrag. Huruvida en person med narcissism är sjuk eller frisk blir till syvende och sist en definitionsfråga. Medicinhistoriker intresserar sig vanligtvis för de allvarligare delarna av psyk­iatrin; av någon anledning anses de vara mer prestigefyllda. Ur ett filosofiskt perspektiv torde personlighetssyndromen emellertid vara intressantare. Om dem har sociologen Allan V Horwitz skrivit en mycket läsvärd bok: Personality Disorders.

Tidigt i texten genomförs en begreppsanalys av ordet ”sjukdom”. Horwitz urskiljer några utmärkande drag: sjukdomar har förutsägbara förlopp, gemensamma orsaker och behandlingar, och de är oberoende av patienternas karaktär. Personlighetsyndromen uppfyller uppenbarligen inte dessa kriterier. Som jag tidigare nämnt är personer med till exempel antisocialt personlighetsyndrom överrepresenterade i fängelserna, men faktum är att de enligt somliga även är överrepresenterade i finansvärlden. Förloppet är alltså inte förutsägbart, utan är avhängigt individuella skillnader i begåvning och social kontext.

Trots svårigheterna har människor länge kategoriserat personligheter efter samma mönster som sjukdomar. Redan under antiken, visar Horwitz, gjordes försök att utforma teorier om männi­skors karaktär. Kanske skulle man till och med kunna säga att den Nikomachiska etiken är en form av personlighetsteori, med sina återkommande hänvisningar till ”den dygdige”. Framförallt var det emellertid Aristoteles lärjunge Teofrastos som lade grunden för fältet, med sitt verk Människotyper och karaktärer. Där tecknar han kortfattade porträtt av arketyper som ”den inställsamme”, ”den talträngde” och ”den knusslige”. Om den pratsjuke får vi till exempel lära oss att “lånar man sitt öra till hans snack, så slutar han aldrig” och om den bondske att han har illasittande kläder och stinker av timjan. Teofrastos var visserligen en stor psykolog, men han var mer anekdotisk än systematisk. I mina ögon har han mer gemensamt med Euripides än Hippokrates. En modern motsvarighet är kanske Marcel Proust, vars karikatyrer av Parissocieteten inte sällan får läsaren att rycka till av igenkänning.

Det vetenskapliga studiet av personligheter uppkom långt senare. Som så många gånger tidigare var det kriget som tvingade fram förändringen. Under förs­ta världskriget noterade myndigheterna att fler och fler av soldaterna behövde tas ur strid tidigare än beräknat. Vid blotta tanken på fienden kunde dessa män falla samman som i ett häftigt krampanfall. De hade drabbats av skyttegravs­feber, ett tillstånd som idag hade klassificerats som posttraumatisk stress. I ett försök att förutsäga vilka personer som riskerade att insjukna skapades de första instrumenten för kvantifiering av personlighetsdrag. Genomslaget blev oerhört stort. Under 1920- och 30-talen användes instrumenten för så gott som samtliga rekryter i USA, liksom i stora delar av Europa. Resultaten var dessvärre ganska blygsamma. Det enda som avgjorde risken för skyttegravsfeber – har man kunnat visa – var stridernas intensitet. Soldaternas personlighet hade ingen inverkan.

De mest intressanta delarna av Horwitz bok är de som beskriver hur The American Psychiatric Association (APA) publicerade sin första behandlingsmanual, DSM-1, år 1952. Om detta dokument och de efterföljande utgåvorna har han skrivit en annan mycket läsvärd bok, DSM. A History of Psychiatry’s Bible (2021)(recenserad i Axess nummer 2/2022) .

Tidigt i arbetsprocessen med DSM-1 stötte man på problem. Psykiatrin var inte som de andra medicinska disciplinerna, produkten av en enda vetenskaplig tradition. Istället verkade psykiatrikerna i vitt skilda tankeströmningar: biologisk medicin, freudiansk psykoanalys, jungiansk arketyplära, kvantitativ behaviorism. När det gällde personlighetssyndromen blev detta särskilt tydligt. Antisocialt personlighetssyndrom – tendensen att uppträda aggressivt eller manipulativt – förklarades av somliga med en brist på noradrenalin, och av andra med trauman i barndomen. De första två utgåvorna av DSM ger därför ett ganska spretigt intryck.

När den tredje utgåvan skulle skrivas gjorde kommittén ett alexanderhugg. Istället för att lösa de teoretiska dispyterna ignorerade man dem helt enkelt, och omformulerade texten i rent deskriptiva ordalag. Varje spår av de kausala förklaringarna undanröjdes. Denna omständighet är nog inte allmänt känd. Som exempel kan tas diagnosen EIPS (emotionellt instabilt personlighetssyndrom), som tidigare kallades för borderline. Den beskriver ett beteende som kännetecknas av känslomässig ombytlighet och intensitet. I formell mening är det därför ett cirkelresonemang att hävda att en människas intensiva och ombytliga känsloliv beror på att hon ”har EIPS”. Diagnosen förklarar inte beteendet, utan beskriver det bara. Eftersom det är ett cirkelresonemang, kan förklaringen rimligtvis inte ha någon bäring på frågor om ansvar. Ändå betraktas det inte sällan som en form av ursäkt, både för patienten och – i vissa fall – även för sjukvården.

Horwitz historiska genomgångar visar att vår tids psykiatri är produkten av en serie motstridiga viljor som har tvingats kompromissa. Att den är påverkad av ideologi på ett delvis annorlunda sätt än den somatiska vården, blir snabbt uppenbart. Tyvärr drar han inte några särskilt intressanta slutsatser av sin exposé. Något jag saknar är just den etiska analysen. Hur bör vi betrakta personer som begår brottsliga eller omoraliska handlingar, handlingar som kan beskrivas med psykiatrisk terminologi? En person som dricker alkohol istället för att ta hand om sina barn, till exempel. Och finns det något sätt vi kan hjälpa dem? Dessa frågor är centrala, anser jag, men förblir obesvarade av Horwitz.

Utöver utvecklingen mot mindre fokus på kausalitet, har innehållet i DSM också genomgått andra förändringar. Till exempel innehåller äldre versioner delar som kan tolkas som rena värdeomdömen. En intressant omständighet är att denna funktion har övertagits av andra, i takt med att den har försvunnit ur psykiatrin. Under de senaste decennierna har det blivit allt vanligare med populärvetenskaplig litteratur, som delar in männi­skor i olika kategorier. I en svensk kontext är ledarskapscoachen Thomas Erikssons bok Omgiven av idioter ett gott exempel, med sina många uppföljare om psykopater, latmaskar och narcissister. Dessa böcker tilltalar en bred läsekrets genom att – med hjälp av en föråldrad modell – dela in människor i behändiga grupper efter karaktärsdrag. Teorierna är visserligen inte vetenskapliga, men gör kanske ändå vardagen lättare för den som tar del av dem. Hamnar man till exempel i en konflikt på sin arbetsplats, behöver man inte försöka förstå sin kollega; det räcker med att konstatera att hen sannolikt är en idiot, eller – i värsta fall – en psykopat.

Existensen av sådana, mer moraliserande modeller, borde tas som en varning av sjukvården. Tyvärr finns nämligen liknande tendenser också där. De flesta som arbetat en tid inom psykiatrin känner nog igen detta scenario: En ung, ofta kvinnlig, patient får inte sin vilja igenom under ett läkarsamtal. Kanske gäller det en sjukskrivning, ett läkemedel eller en tids inläggning på avdelning. Hon skriker och anklagar personalen för att vara sadister och inte bry sig om henne. Efteråt, i fikarummet, poängterar någon att patienten hade EIPS. Och genast är saken ur världen. Ingen ställer sig frågan om hur de själva hade reagerat i samma situa­tion. Kanske lever patienten under sådana förhållanden att ett ombytligt och explosivt känsloliv är att betrakta som en adekvat reaktion.

Är man utvilad och koncentrerad, tar man sig förhoppningsvis tid att göra den reflektionen. Men är man trött efter en nattjour och har bråttom kan det bli annorlunda. I sådana situationer blir terminologin ett sätt att kringgå tankearbetet, och hoppa direkt till en falsk känsla av insikt. På samma sätt som en patient kan använda sin diagnos för att friskriva sig själv från ansvar, kan dia­gnosen alltså användas mot henne, för att slippa ta henne på allvar. Det psykiatriska språket är ett tveeggat svärd.

PERSONALITY DISORDERS: A SHORT HISTORY OF NARCISSISTIC, BORDERLINE, ANTI­SOCIAL AND OTHER TYPES (ALLAN V HORWIT)
MIT Press 2023