Straffad för att vårda
den första kända rättsliga regleringen av läkares yrkesutövning hittas i Hammurabis lagar från 1800 före Kristi födelse, som utöver läkare också omfattade slavmärkare. En misslyckad operation bestraffades med att läkaren fick sin hand avhuggen – något som sannolikt bidrog till att patienter inte utsattes för stora risker i onödan.
Även i Hippokrates ed finns viss reglering stadfäst. Det var dock ett kollegialt ordnande, med maning om besinning och försiktighet vid riskfyllda behandlingar samt med råd om vad som bör undvikas för att inte skada läkarnas renommé. Den defensiva tonen i eden pekar på att det nog funnits problem, som att läkare stal eller ofredade personer i patientens hushåll.
1900-talets många medicinska framsteg i fråga om diagnostiska metoder, förebyggande åtgärder och behandlingar har bidragit till att förtroendet för sjukvården och därmed även till läkarna har ökat. Idag finns hopp för patienter som tidigare var bortom räddning – genom antibiotika, transplantationer, dialys, respiratorer och så vidare. Men med den positiva utvecklingen följer också en rad etiska frågor. När det är försvarbart att avstå från att inleda en livsuppehållande behandling? När är det berättigat att avsluta en som redan inletts?
Samtidigt tycks också läkarnas kulturella auktoritet ha minskat. Detta är i sig inte dåligt, tvärtom. Den moderna tidens betoning av patientens medbestämmande, ett respektfullt bemötande kan bidra till ett snabbare tillfrisknande. Nuförtiden förbereder sig patienter genom internet, patient-Fass eller information från patientföreningar innan de går till doktorn, föreslår själva diagnoser, ställer krav och har synpunkter på utredning och behandling.
Patientsäkerheten har under de senaste trettio åren successivt stärkts i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning. Är patienten missnöjd med behandling eller bemötande kan vederbörande klaga till Socialstyrelsen eller landstingens patientnämnder. Sjukvårdspersonal har också ålagts att rapportera om patienter har utsatts för risker eller blivit inadekvat behandlade. Om en patient avlider som följd av felbehandling kan närstående också vända sig till rättsväsendet. Demokratiseringen av läkar-patientförhållandet har medfört att läkaren numera ses som en arbetstagare bland andra.
det så kallade ”Astrid Lindgren-fallet” handlar om ett barn som föddes alldeles för tidigt. Det var en svår förlossning, barnet andades inte vid födseln. Återupplivning inleddes och intensivvård tog vid. Under det första dygnet gavs barnet av misstag en intravenös lösning som innehöll en alldeles för hög koncentration av salt. Efter två levnadsdygn konstaterades en omfattande hjärnskada.
Det kunde inte uteslutas att felbehandlingen föranledde skadan, men även den svåra förlossningen och att barnet var för tidigt fött kan vara relevanta förklaringar. De berörda läkarna insåg emellertid relativt snabbt att barnet aldrig skulle få normala funktioner.
Vid den här typen av fall skulle föräldrarna vanligen fått tid att vänja sig vid tanken att barnet var hopplöst sjukt. Vårdpersonal hade lyssnat till deras förväntningar, föreställningar och farhågor och berättat om det lidande barnet sannolikt skulle genomleva vid fortsatt intensivvård. Efter den första krisreaktionen skulle man igen föreslå att behandlingen avslutas och låta barnet få dö. I de flesta fall förlikar sig föräldrarna med situationen. Men i detta specifika fall blev det uppenbarligen inte så. Varför?
Eftersom det inte kan uteslutas att barnet hade blivit hjärnskadat genom felbehandling kan det tänkas att intensivvården fortsatte som ”kompensation” för sjukvårdens tidigare misstag. Vården bedrevs i sådant fall företrädesvis med omtanke om föräldrarna och inte primärt med hänsyn till patienten. Intensivvårdsbehandlingen pågick under flera månader, men efter att barnet ånyo krampat sågs på magnetröntgen att där hjärnan skulle ha varit är det så gott som tomt.
Föräldrarna visades bilden och gick då med på att avsluta den livsuppehållande behandlingen. En av de mest erfarna läkarna inkallades för att sköta barnet i samband med avvecklandet av intensivvården. Det är inte ovanligt att patienter kan utveckla kramper i detta skede, varför läkaren i beredskap hade dragit upp i sprutor med det effektivt krampstillande läkemedlet tiopental. Utöver denna verkan kan tiopental också påskynda dödsprocessen, en bieffekt som etiskt sett anses försvarbar om avsikten primärt är att behandla patientens symtom.
Från avstängningen av respiratorn tills barnet konstaterades dött gick cirka fem timmar.
kan man tänka sig att sjukvårdspersonal ville undvika en anmälan till polis eller åklagare genom att upprätthålla den livsuppehållande behandlingen? Kanske. I det aktuella fallet gick föräldrarna ändå till polisen och anmälde dödsfallet. De beklagade inte att intensivvården avslutats och de var inte missnöjda med sista dygnets behandling. Åtal väcktes inte heller för att den livsuppehållande behandlingen hade avslutats. Snarare handlade det om att man vid den rättsmedicinska analysen av ett enskilt blodprov hittade mycket höga koncentrationer av tiopental.
Rättsläkaren bedömde att koncentrationerna av tiopental hos den avlidna var så höga att de var oförenliga med liv och drog därför slutsatsen att medlet måste ha getts minuterna innan barnet dog. Misstankarna föll därför på den läkare som var ansvarig för barnets vård de sista timmarna i livet. Blodprovet togs dock tre veckor efter att patienten avlidit – och den som vill dra slutsatser om doser som getts i livet utifrån koncentrationer mätt efter döden bör iaktta stor försiktighet. Farmakologer har senare beskrivit problematiken som en ”toxikologisk mardröm”.
Vid efterföljande förhör angav den aktuella läkaren att eftersom barnet var lugnt och inte utvecklade kramper fanns ingen anledning att ge tiopental, och att detta inte heller gavs. Det finns ingen som ifrågasatte att barnet hade tiopental i kroppen – något som betyder att läkemedlet i så fall måste ha getts dagarna innan döden inträffade. Varför klev ingen av kollegerna fram och medgav att han eller hon hade gett barnet läkemedlet i fråga? Svårt att säga, men kanske av rädsla för att om de skulle träda fram skulle fokus flyttas. Ingen skulle önska sig vara i den åtalade läkarens kläder.
i åtalet betonar åklagaren att målet endast handlar om huruvida den aktuella läkaren hade gett tiopental med avsikt att förkorta patientens liv. Men notera detta ur föräldrarnas advokats slutplädering:
”Läkare ska inte tro att de får göra vad som helst …”
För advokaten handlar målet uppenbarligen inte endast om den aktuella läkaren. Åtalet ska ses som en signal till hela läkarkåren, att läkare inte ska tro att de står över lagstiftningen.
Advokaten har delvis rätt. I en mening så står läkare förstås inte över strafflagstiftningen, ingen doktor får avsiktligt påskynda döden även om patienten är döende. Men, och detta är ett stort men. Om en läkare har för avsikt att göra gott och efter information om risker och samtycke ändå inte lyckas rädda patientens liv så ger det inte – som på Hammurabis tid – anledning att utdela hårda straff. Mot den läkare som handlat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och som ändå förlorar sin patient väcks vanligtvis inga åtal.
Popular
Douglas Murrays nya bok – saklig och upprörd
I sin nya bok skildrar journalisten Douglas Murray Hamas brutala attack mot Israel den 7 oktober 2023, men också det internationella gensvar som följt – ett gensvar som avslöjar en oroande blindhet för antisemitism.
Läkare har vad som kallas ansvarsfrihet inom sjukvården, som motsvarar den ansvarsfrihet som alla har om man handlar i nödvärn eller i en nödsituation. Ansvarsfrihetsprincipen kan också tillämpas i situationer där patienten befinner sig i livets slutskede och där behandling av patientens symtom kan påskynda döden. Om patientens liv förkortas så görs inte läkaren ansvarig om avsikten endast var att lindra lidandet.
Skulle läkaren i en sådan situation avstå från att ge adekvat symtomlindring är det att betrakta som försummelse, och därmed i strid med hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Från patientsäkerhetssynpunkt skulle det även vara försvarligt att i en sådan situation hellre ge för mycket än för lite symtomlindrande behandling.
Men ansvarsfrihetsprincipen har växt fram ur en rättspraxis och finns inte preciserad i strafflagstiftningen. Det är detta som ställer till problem för läkare som har som uppgift att ge god vård i livets slutskede. Om åklagaren och föräldrarnas advokat ville säga något till läkarkåren så är det detta: den som står i valet mellan att vara passiv eller behandla på sådant vis att livet riskerar att förkortas – så välj det förstnämnda, även om det innebär att patienten kommer att lida.
trots att domstolen till slut ogillade åtalet och dessutom uttalade att det hade givits god vård i livets slutskede, så har läkaren under mer än två och ett halvt år figurerat i medierna som misstänkt barnamördare, fått utstå spott och spe från journalister och privatpersoner som redan dömt och fördömt läkaren.
Liksom på Hammurabis tid förefaller svenska lagstiftare vara måna om patientens säkerhet. Och det är förstås det viktigaste. Men för att ge god vård och uppnå god patientsäkerhet krävs ett minimum av läkarsäkerhet. Om det är oklart vilka behandlingar som faller inom straffrättens ramar i livets slutskede kan det mycket väl innebära att läkare avstår från att göra det – etiskt sett – rätta.
Sagt på ett annat sätt: Det finns risk för att läkare blir mer måna om att hålla den egna ryggen fri framför att hålla patientens luftvägar fria. Därför bör strafflagen förändras så att läkare utan oro kan göra det som bör göras i livets slutskede.