Det händer att osäkra personer kompenserar sin osäkerhet med ett aggressivt och tvärsäkert­ be­­teen­­de. De bemöter invändningar och tvivel med högljutt förakt, hot och personangrepp. Detta gäller också osäkra ideologier och vetenskaper. Ju rangligare empirisk bas och ju luddigare sanningskrite­rier, desto mer stridslystna drabanter.

Marxister, freudianer och scientologer säger inte: ”Vi tror att vi har kommit ett samband på spåren, men fortsatt forskning krävs …” De säger: ”Så här ligger det till och därmed basta! Om någon säger emot så är det fel på henne eller också handlar hon av dunkelt egenintresse.”

Psykiatrin är en sådan verksamhet. Den har lågt självförtroende och befinner sig i ständig stridsberedskap. I sina många inkarnationer har den gång efter annan levererat heltäckande förklaringsmodeller: den terapeutiska, den psyko-­biologiska, den psykoanalytiska, den behavioristiska, den antipsykiatriska. Dessa har alla övergivits och ersatts med nya, lika ensidigt mono-kausala ”nothing-but”-läror, svåra att bekräfta och lika svåra att vederlägga.

Den senaste av dessa, som har dominerat branschen sedan början av 1990-talet, är teorin om kemisk obalans i hjärnan. Enligt den bottnar flera av de mest utbredda mentala diagnoserna, bland dem depression, schizofreni och ADHD, i överskott eller underskott av de signalsubstanser som svarar för kommunikationen i synapserna – de mikroskopiska kopplingarna mellan hjärnans celler.

”Psykiatrins heta vilja att se sig själv som en vetenskap och som en gren av medicinen tog sig både heroiska och monstruösa uttryck.”

Den kemiska obalansens paradigm vacklar nu efter en lång medial och kommersiell guldålder. En svår motgång kom i höstas då den brittiska psykiatern Joanna Moncrieff publicerade en gigantisk metastudie i tidskriften Molecular Psychiatry över all forskning som gjorts om serotoninhypotesen. Enligt denna hypotes orsakas depression av en störning i hjärnans serotonin-system – och botas genom så kallade SSRI-mediciner, vilka uppges höja nivån av signalsubstansen serotonin i nervkopplingarna. Moncrieffs övergripande studie fann inga belägg för ett sådant samband.

Serotoninteorins kritiska ögonblick, då medicineringen höjer serotininnivån i en synaps genom att aktivera serotonintransportörs-proteinet 5 HTT, har aldrig kunnat dokumenteras. Att mäta serotoninnivån i det mikroskopiska intervallet mellan celler görs under djurförsök med så kallad intracerebral mikrodialys, en metod som är omöjlig – av etiska skäl – att tillämpa på människor.

Den moderna psykiatrins grundargestalt Emil Kraepelin (1856–1926) var noga med att psykiatrin var en gren av medicinen. Tillstånd och störningar skulle knytas till anatomiska, biologiska och genetiska faktorer. Det låter rimligt. Få av oss tvivlar på att biologiska variabler spelar in i många psykiatriska fall. Men det var en sak att utkora psykiatrin till en naturvetenskap – och en annan sak att använda den som en sådan. Vilken var psykiatrins metod för att ställa diagnoser och behandla patienter? Gick dess hypoteser att pröva empiriskt?

Psykiatrins heta vilja att se sig själv som en vetenskap och som en gren av me­dicinen tog sig både heroiska och monstruösa uttryck. Trots intensivt studium av döda patienters kvarlevor och hjärnor hittade forskare få belägg för antagandet att mentala lidanden hade fysiologiska orsaker. Den brittiske psykiatern John Bucknill (1817–1897) skrev uppgivet mot slutet av sitt liv:

Jag har flitigt granskat många vansinnigas hjärnor med ett första klassens mikroskop. Resultaten har inte visat någon skillnad mellan den friska och sjuka hjärnan.

Bucknill var en människovän som humaniserade mentalvården och avskaffade kedjor och tvångströjor på brittiska hospital. Men andra i hans generation begick, i sin iver att knyta mentalt lidande till någonting i sinnevärlden, svåra övergrepp och vållade obeskrivligt lidande. Mest känd av dem är dr Henry Cotton, som 1907 blev chef för Trenton Psychiatric Hospital i New Jersey. Cotton, elev till Kraepelin, uppställde hypotesen att mentalsjukdomar var sekundäreffekter av infektioner i kroppens organ. Han började med att dra ut sina patienters dåliga tänder, och snart nog alla deras tänder. När detta inte dämpade depression och psykos drog Cotton slutsatsen att den av honom postulerade infektionen låg djupare. Han började avlägsna tonsiller, gallblåsor och sedan magar, testiklar, äggstockar och tarmar.

Vilket fiasko, tänker läsaren, moraliskt och vetenskapligt. I våra ögon kunde Cotton själv, med sina slakteri­metoder, försvara en plats åt sig på dårhus. Men, och här har vi ett återkommande motiv i psykiatrins historia, de mest flagranta galenskaperna är ofta vägen till framgång och berömmelse. Cotton rapporterade att hans ektomier hade gjort susen. Han blev hyllad i pressen och läkare på andra anstalter anammade hans metoder. Inte förrän långt senare nagelfors statistiken och de förflugna anspråken. I själva verket avled, föga överraskande, många av hans patienter strax efter behandlingen. Många andra, inklusive personer med lindriga själsliga åkommor, invalidiserades och dömdes till liv utan tänder, matsmältnings- och fortplantningsorgan. Det var inte sista gången en psykiatrisk metod skulle ge sig själv högsta betyg – utan någon neutral granskning.

Cottons dröm om behandlingar som passade in på mentalsjukdomar som nycklar i ett lås var inte i sig någon absurditet. I ett berömt fall kunde sambandet slås fast entydigt. En av de svåraste och mest utbredda ”sinnessjukdomarna” under psykiatrins grundarepok var generell paralys, en förhärjande och obönhörlig nedbrytning av hjärnan. Den frans­ke hudläkaren André Fournier och andra snillen kunde visa att mentalsjukdomen var sviterna av könssjukdomen syfilis i dess sista stadium. 1910 utvecklade Nobelpristagaren Paul Ehrlich en arsenikbaserad kur mot syfilis, Salvarsan. Den blev en världssuccé. Snart minskade en av de vanligaste mentalsjukdomarna dramatiskt. Men för psykiatrin var det en smula snopet: å ena sidan hade man här ett efterlängtat fall av fysiologiskt betingad mental störning. Å andra sidan, efter att ärendet hade klarats upp, avfördes det från psykiatrins till kroppsmedicinens område.

Nästa stora, övergripande psykiatriska modell var psykoanalysen, som tog USA, Centraleuropa och senare stora delar av västvärlden med storm. Sigmund Freuds teori om det undermedvetna och dess hydrauliska effekter på personlighet och beteende var inte någon teori i sträng mening, utan ett trossystem där Freud stod för dogmerna (och för bannlysning av dissidenter). Antag att någon skulle sagt till Freud: ”Jag har prövat din teori om Oidipuskomplexet. Ett antal pojkar har undersökts enligt din metod, men bara få av dem har någon begärelse till sina mödrar. Få av dem ser sin far som antagonist.”

Vi vet vad mästaren skulle svarat:

– Förklaringen är enkel. De fenomen du sökt är bortträngda och undandrar sig empirisk forskning.

Att på detta vis kunna freda sitt system från prövning var en stor lyx. Wittgenstein formulerade det brutalt:

– Psykoanalysen har inga andra sanningskriterier än de patienten är beredd att acceptera.

Wittgenstein tog till i underkant: det är värre ställt än så med psykoanalysens sanningsbegrepp: Det är ju mycket vanligt under psykoanalys att också patientens vägran att acceptera analytikerns tolkning ses av analytikern som en bekräftelse på diagnosen.

Efter hand tog ett uppror form bakom de freudska dimridåerna. Som vanligt då psykiatrin kört in i en vägg gick man till den andra ytterligheten. Behavio­rismen bannlyste all spekulation om själens dolda drivkrafter. Psykologisk forskning reducerades till mönstret stimulus-respons-betingad reflex. Inte bara själen utan också personlighet, medvetande, tankar och idéer dömdes ut som ovetenskapliga kategorier. Att fråga ut någon om hur hon kände var vidskepelse. Det enda raka var att iaktta henne, som man studerar en vit råtta i en labyrint. Behaviorist-pionjären John B Watson skrev uttryckligen: ”Vi kan avstå från medvetandet [som psykologisk faktor].”

För de flesta av oss är det tvärtom självklart att medvetandet inte bara är människans särmärke; det måste också vara en central kategori i studiet av människan, i synnerhet hennes mentalsjukdomar. Att amputera bort medvetandet från hela diskussionen var revolutionärt. Ett skämt ger i ett nötskal behaviorismens reduktion av verkligheten till det ytligt observerbara:

Behavioristen efter en kärleksstund:

– Det var underbart för dig. Hur var det för mig?

I reaktion mot både psykoanalys och behaviorism kom under 1960-talet antipsykiatrins anarkistiska kontrarevolution, anförd av den franske sociologen Michel Foucault, den skotske läkaren R D Laing och den ungersk-amerikanske­ psykiatriprofessorn Thomas Szasz. Dårarnas dårskap, förkunnade dessa, var en sund motreaktion mot ett sjukt samhälle som satte etiketter på obekväma och oppositionella och låste in dem. Det synsättet avsatte talrika spår i populärkulturen, från Ken Keseys roman och senare även Milos Formans succéfilm Gökboet,­ till Olof Lagercrantz bok om August Strindberg (som frikändes från sina galenskaper och sin svekfulla behandling av medmänniskor).

Antipsykiatrins bild av psykiatrin som blott ett maktens redskap var orättvis och osann. Men på några punkter träffade kritiken rätt. Många mentalvårdsinrättningar var inte stort mer än förvaringsutrymmen. Att det blivit så var inte psyk­iatrins fel. Från 1800-talets mitt byggdes många vackra och välplanerade vårdhem, där tonvikten låg på lugn, vila och motion. Många deprimerade och schizofrena repade sig i den miljön. Men efterhand slammade de ambitiöst planerade ”sinnessjukhusen” igen, då samhället använde dem som avstjälpningsplats för dementa, obotliga och farliga personer. Metoderna blev då oundvikligen mer hårdhänta, med tonvikt på kontroll och inte på rehabilitering. Den som vistats inne på en fullbelagd sluten anstalt i ett par timmar en vanlig dag glömmer aldrig upplevelsen.

Psykiatrins historia är mindre vetenskapshistoria och desto mer sociologi. För att förstå dess utveckling och dess förvandlingar, dess monumentala anspråk och dess alltmer okritiska bindningar till läkemedelsindustrin, har socio­logen Owen Whooley valt att studera psyk­iatrins många paradigmskiften. Hans bok On the Heels of Ignorance. Psychiatry and the Politics of Not Knowing kom ut för tre år sedan, drunknade i larmet kring mer trängande hälsoärenden och har först nu rönt välförtjänt uppmärksamhet.

Whooley störtades i unga år huvudstupa in i den problematik han skulle ägna sin forskning. Hans far var missbrukare, led av svår depression och gjorde flera självmordsförsök. ”Efter hand”, skriver han, ”gick det upp för mig att det inte bara var jag som inte begrep hur det var fatt med min far; han själv begrep det inte och det gjorde inte heller de som försökte … behandla honom.”

Under Whooleys studietid råkade han av en slump överhöra ett samtal mellan två studenter, där den ene sa: ”Alla vet ju att teorin om kemisk obalans är en myt.” Orden skakade och väckte honom:

”Vad!? ’Vet alla’ att det jag har hört och trott på hela mitt liv inte är sant!? Hur hängde det ihop?”

Episoden ledde honom in på det som blivit hans fält: psykiatrins sociologi. Från första början, menar Whooley, har psyk­iatrin ständigt varit i knipa och psykiatrer har förstått det. Ingen annan medicinsk disciplin kan visa upp en så frustrerande cykel av firade ”genombrott”, svikna förväntningar och djupa återvändsgränder. Det förlovade landet har skymtat, men har var gång visat sig vara en hägring: ”Den amerikanska psykiatrins historia är en historia om okunnighet. Psykiatrin har saknat förståelse för de mekanismer som ligger bakom mental ohälsa och mentalt lidande. Terminologin skiftar – mellan genetiska, neurokemiska, sociala, psykologiska, familjedynamiska modeller”, men några verkliga botemedel (till skillnad från livslång medicinering) har inte erbjudits.

Men hur kommer det sig då att psyk­iatrin, trots sin kontinuerliga kris, överlevt och blomstrat – ekonomiskt och mediemässigt om än inte vetenskapligt? Den amerikanska psykiatrin (vars kursomläggningar strax kopieras världen över) har enligt Whooley excellerat i vad han kallar ”the collective management of ignorance”:

”När vi betraktar utvecklingen slås vi hur oerhört olik psykiatrin är i sina olika epoker. Psykiatrin har uppfunnit sig själv på nytt efter varje fas. Efter att en firad metod visat sig vara ett villospår medger psykiatrerna: ’Jo, vi gick igenom en kris, men den är nu ett passerat stadium. Vi har nu funnit ett nytt sätt att studera och behandla mentala störningar’.”

Och så uppfinns yrket på nytt, genom en brysk nollställning: Vi får då helt nya idéer, teorier, behandlingar, organisationer och institutioner, och ofta nog en helt ny terminologi. Det rör sig om grundläggande kunskapsteoretiska och ontologiska skiften på mycket kort tid, som då diagnosbibeln DSM i sin tredje upplaga (1980) lät skrota nästan hela den freudianska begreppsapparaten, inklusive dess nyckelbegrepp ”neuros”. Samtidigt instiftade DSM III-gruppen en lång rad nya mentala åkommor – oftast genom votering och utan några entydiga dia­gnoskriterier. Mycket av det som tidigare hade betraktats som rimliga variationer inom ett normalt känsloliv patologiserades, gavs högtflygande namn och blev därmed legitima mål för medicinering. Den kanske mest omstörtande nya gränsdragningen gjordes då ”mano-depressiv” ersattes av ”bipolär”, och diagnos-tröskeln sänktes drastiskt. Mano-depressiva personer­ hade varit extremt sällsynta; bipolära personer är mycket vanliga – och intensivt medicinerade med en hel flora av medel: antikonvulsiva (alltså epilepsimediciner), antidepressiva och antipsyk­otiska; samt benzodiazepiner (till exempel Valium).

Robert Spitzer, den drivande kraften bakom denna hårdhänta ny- och omdefiniering av tillstånd och diagnoser, medgav mot slutet av sitt liv att DSM III hade patologiserat en rad tillstånd som dittills hade återfunnits utmed människans normala känslospektrum, till exempel sorg och blyghet. En skakande skildring av hur godtyckligt DSM III-teamet arbetade finns i Christopher Lanes Shyness. How normal behavior became a sickness (2007).

Hur lyckas då psykiatrin slå vakt om sin trovärdighet och komma tillbaka var gång dess paradigm har störtat samman? Enligt Whooley sker återuppfinningen och ny-lanseringen av psykiatrin varje gång i två steg: Upphaussning och mystifiering. Liksom Silicon Valley slår på trumman för sina nya produkter innan de har nått marknaden, så prånglas de nya psykiatriska modellerna ut via pressen och okritiska vetenskapsjournalister, ofta i ett yrväder av överord.

Nyhetsmagasinet Newsweeks roll i lanseringen av varumärket Prozac (fluoxetin) – den första storsäljande SSRI-medicinen mot depression, är presshisto­ria. Newsweek och nästan alla andra medier­ lade sig platt på marken inför denna, ännu oprövade behandling, vars långsiktiga effekter ingen hade några begrepp om. Stor affär gjordes i reklamen av analogin ”som insulin mot diabetes”, en djupt vilseledande parallell.

Med ”mystifiering” menar Whooley att psykiatrin, för att freda sig från närgången kritik, ”gör psykiatrins terminologi och metodik otillgängliga för utomstående”. Detta började i stor skala under psykoanalysens genombrott. Vem i all världen, utom de invigda, begrep den freudska terminologin? Som Whooley uttryckte det i en intervju nyligen:

Antag att du har en prekär och osäker kunskapsbas. Vad kan du göra? En strategi är att avskärma den problematiska kunskapen från offentlig insyn och kritik, att gömma den och svepa in den i en exklusiv mystik.

Detta är en röd tråd i sammanhanget. Från psykoanalysens obskyra schema över bortträngda drifter till dogmerna om kemiska obalans i hjärnans synapser, så är fackterminologin närmast ogenomtränglig för utomstående. Kritik motas bort med argument som ”du är inte läkare, du är inte vetenskapsman, det här är oerhört komplicerat för andra än experter”. Sanningen att säga är rökridåerna ofta lättare att tränga igenom för utomstående än för psykiatrerna själva, vilkas levebröd ofta är knutet till den rådande medicineringsmodellen. Ingen har gjort mer för att göra den ortodoxa psyk­iatrins argument tillgängliga för en bred allmänhet än journalisten Robert Whit­aker gjort i hans två bästsäljande böcker, Mad in America (2002) och Anatomy of an Epidemic (2010). I Sverige är dagspressens vetenskapsjournalister, ledsamt nog, extremt ovilliga att ifrågasätta psykiatrins teorier, dess kommersiella bindningar till läkemedelsindustrin och – det ämnet berörs så gott som aldrig – psykdrogernas biverkningar.

Whooleys revy över dessa skiften i USA:s populärkultur och dess politik är noggrann, välformulerad och rik på exempel. Hans tes sammanfaller i många stycken med den brittiske psykiatern – och tidigare Axess-­krönikören – Theodore Dalrymples analys i boken Admirable Evasions (2015). Dalrymple jämför där psykologins historia med mytens Sisyfos, som fått till straff att baxa en stenbumling uppför en backe. Var gång han närmar sig backens krön slinker stenen ur händerna på honom och rul­l­ar nedför backen. Psykologin, skriver Dalrymple, uppvisar samma mönster: ”Med jämna mellanrum proklamerar den enorma framsteg i vår självförståelse. Dessa löften visar sig strax ha varit övermodiga, och en annan psyk­ologisk skola kastar sig fram med sin fabulösa vision.”

Långt ifrån alla psykiatrer, såväl i Sverige som i andra länder, är okritiska anhängare till dessa modebundna tanke- och behandlingssystem. Några ledande yrkespersoner går i bräschen för en mänskligare mentalvård, utan godtyckliga diagnoser, med återhållsam medicinering och samtalsterapier av olika nyanser. Den mest celebre av dem är Allen Frances, som ledde arbetet med fjärde upplagan (1994) av ”diagnosbibeln” DSM. Han har sedan dess blivit en skarp kritiker av DSM-listan, som han menar sjukdomsstämplar normala beteenden och känslor. Men de flesta skeptiker ligger lågt. De begränsar sin kritik till privatsfären och undviker konfrontation med den rådande modellen. Som Whooley och Whitaker visat är det rådande paradigmet inte blott en ideo­logisk dominans, utan också en ekonomisk och karriärmässig. I Sverige, vars Läkemedelsverket är ett av de mest medgörliga i världen, är denna dominans långt mer total än i USA och England.