Att rädda ansiktet

Skyttegravar: Många återvände vanställda. FOTO: TT

Walter Ashworth var 22 år gammal när han tog värvning vid West Yorkshires 18:e regemente. Året var 1916 och första världskriget närmade sig sin kulmen. Ashworth, som knappt hade hållit i ett vapen, skulle delta i militäroffensiven utanför den frans­ka staden Somme. Han skulle bli en av få som överlevde.

Redan efter ett dygn i skyttegravarna fick Ashworths förband order om att avancera. De sprang på plan mark mot hundratals maskin­gevär. Runt omkring Ashworth föll kamraterna till marken. I sin dagbok skulle han några månader senare beskriva det som att männen verkade ha fått order att lägga sig ned. Själv träffades han snart av en kula och föll huvudstupa ner i en vattenfylld krater. Där blev han liggandes i tre dygn innan en annan soldat upptäckte honom och körde honom till ett militärsjukhus. När Ashworth hade vaknat ur sin koma räckte man honom en spegel. Han kunde inte riktigt tro sina ögon. Projektilen hade träffat honom strax ovanför käken, gått rakt igenom munhålan och slitit sönder kindbenet på vägen ut. Ashworth var deformerad, hans ansikte ett gytter av ärrvävnad och uppfläkt kött. När hans fästmö fick se honom bröt hon förlovningen.

Berättelsen om Walter Ashworth återges av idéhistorikern Lindsey Fitzharris i hennes nyutkomna bok The Facemaker. Kanske är publiceringen ett tecken i tiden. I samband med pandemin tycks nämligen medicinhistoria som akademisk disciplin ha blivit på modet, med beskrivningar av digerdöden i dagstidningarna och inslag i radio om det etymologiska ursprunget till ordet ”karantän”. Vid en middag nyligen noterade jag också en soffbordsbok med en medeltida illust­ration av en ansiktstumör på omslaget.

Som läkare tycker jag förstås att det är roligt att människor delar mitt intresse för sjukdomar och hur de kommer till uttryck. Men ibland kan sådana framställningar slå över i ett osympatiskt frosseri i människors olycka. Fitzharris går emellertid fri från sådana anklagelser. Hon skriver regelbundet i tidningar som The Wall Street Journal och The Guardian, och hon har i sina kolumner för vana att utgå från ett enskilt patientfall. Betecknande för dessa mikrohistorier är att den drabbade tenderar att avgå med segern. På detta vis gick det också för Ashworth. Några månader efter incidenten var han nämligen så gott som återställd. Sedermera förlovade han sig en andra gång, nu med den förra fästmöns yngre väninna.

”Det var inte ovanligt att patienter som hade opererats i månader sändes ut i strid för att återvända i ännu sämre skick än när behandlingen inleddes.”

Ashworths återhämtning var resultatet av en stor mängd operationer som utfördes av en enda man – den nyzeeländske plastikkirurgen Harold Gillies. Bokens titel, The Facemaker, är hämtad från det smeknamn Gillies förärades av sina kollegor och patienter: ansiktsmakaren. I mångt och mycket är Fitzharris bok en biografi över denne excentriske kirurg, även om hon tillåter sig en stor mängd utvikningar.

Författaren uppmärksammar en aspekt av kriget som sällan diskuteras. De soldater som förlorade ett ben eller en arm i skyttegravarna, hyllades som hjältar när de återvände till sina hemländer, men de som skadades i ansiktet blev inte sällan utstötta från samhället. Även om det industriella kriget innebar en ökad frekvens, hade ansiktsskador naturligtvis förekommit också i samband med tidigare konflikter. Under napoleonkrigen lär de franska soldaterna till exempel ha mördat dem av sina kamrater vars ansikten hade deformerats av fiendens bajonetter. Det var en akt av barmhärtighet, ansåg man. Skillnaden under det tidiga 1900-talet var att den moderna läkarvetenskapen hade utvecklat nya metoder som föreföll kunna åtgärda skadorna. Men före krigsutbrottet låg plastikkirurgin ännu i sin linda.

Liksom med så många andra vetenskaper var det just kriget som skulle framtvinga en utveckling. 1910-talet såg en lång rad landvinningar. En förbluffande stor del av dessa gjordes på egen hand av just Harold Gillies, som har gått till historien som plastikkirurgins fader. Och man kan konstatera att Fitzharris ämnesval ligger rätt i tiden. I Sverige har plastikkirurgin diskuterats flitigt det senaste året, inte minst på grund av SVT:s mycket sevärda tv-serie Under kniven. Ofta talar man om ingreppen som en del av ”skönhetsindustrin”. Ett säkert sätt att framställa en verksamhet som tvivelaktig är som bekant att kalla den för en industri. The Facemaker är en påminnelse om att plastikkirurgin utvecklades i samma syfte som alla andra medicinska specialiteter: att hjälpa människor ur lidande. Boken är ett genomarbetat och psykologiskt trovärdigt porträtt av Harold Gillies och den miljö han verkade i. Den är läsvärd inte bara för fackmän, utan för var och en som vill göra sig en bild av plastikkirurgins utveckling eller av medicinhistorien i allmänhet.

När Gillies var 19 år gammal lämnade han Nya Zeeland för att studera vid universitet i Cambridge. Där gjorde han sig ett namn bland sina studiekamrater genom att spendera hela sitt stipendium på en motorcykel som han körde omkring med på stan. Han tog även för vana att argumentera med amanuenserna i anatomi, som han menade helt hade missförstått sin uppgift. Trots sin upproriska attityd var Gillies omtyckt av lärarna. Det berodde inte minst på hans uppenbara begåvning för kirurgi.

Sitt första arbete fick han dock inte i kraft av sina medicinska meriter, utan tack vare sin hobby. Efter sin examen blev Gillies nämligen något av en lokalkändis på de golfklubbar som omgav London, dit han hade flyttat år 1914. Snart visade det sig att överläkaren på en prestigefull öron-, näsa- och halsklinik var en stor golffantast. Han hörde talas om Gillies och erbjöd denne en tjänst på kliniken i hopp om att få hjälp att förbättra sin swing. Själva anställningsintervjun lär ha ägt rum på en golfbana. Gillies tackade ja. Men han blev inte kvar länge. Kriget skulle komma emellan.

Några månader senare, i januari 1915, tog Gillies värvning och reste till Frankrike för att tjänstgöra vid fronten. Där träffade han mannen som skulle komma att bli något av en lärofader för honom – den fransk-kanadensiske käkkirurgen Jean-Paul Valladier. Denne hade kommit som invandrare till Kanada som barn, och blev i samband med det av med sitt frans­ka medborgarskap. När han ville delta i kriget på Frankrikes sida fick han därför veta att han inte tilläts ta värvning i den reguljära armén. Istället fick han vända sig till främlingslegionen, som emellertid saknade sjukvårdsförband. Därför valde han att verka som kirurg på privat basis. Operationerna ägde rum i en blankputsad Rolls-Royce som han egenhändigt hade modifierat till en ambulans. Till de mera underhållande passagerna i boken hör Fitzharris beskrivningar av den dragning till extravaganser som tycks ha varit gemensam för Gillies och Valladier, den ene med sina motorcyklar och sin näst­intill maniska upptagenhet vid golf och den andre med sina många lyxbilar.

IFrankrike fick Gillies tillfälle att assistera Valladier när denne opererade soldater vilkas ansikten hade deformerats av artillerielden. Upplevelsen skulle bli formativ. Snart lyckades han övertyga de brittiska myndigheterna om att hans färdigheter gjorde störst nytta på hemma­plan, och väl åter i England fick han i uppdrag att öppna världens första klinik för plastikkirurgi – Queen Mary’s Hospital i Sidcup. Det var där han skulle komma att utveckla sina banbrytande metoder.

I korthet arbetade Gillies genom att dela upp ingreppen på ett stort antal tillfällen. Det var inte ovanligt att patienterna opererades ett tjugotal gånger innan läkaren var nöjd. Gillies insåg att kroppen behöver tid för att återhämta sig. På så vis fick patienterna goda förutsättningar att självläka. Ett vanställt ansikte, menade han, var bara ett ansikte som hade läkt på fel sätt. Gillies skar upp såren och förde samman hudflikarna på rätt sätt. Sedan lät han det nya såret läka, och upprepade processen steg för steg. För varje gång blev resultatet bättre. Som Gillies såg det, var kirurgens roll framför allt vägledande. På detta sätt hjälpte han hundratals unga män att återfå sina ansikten och sin värdighet.

En framträdande kvalitet i Fitzharris bok är det utförliga bildbiblioteket i appendix. Där finns många av de patientfall som redogörs för dokumenterade med före- och efterbilder. På så vis får läsaren en konkret uppfattning om vad som stod på spel för de skadade männen. Efter ingreppen framstår patienterna som relativt normala, även om det naturligtvis är lätt att se att de är opererade. Men de fotografier som tagits vid deras ankomst till sjukhuset ger inte alltid intryck av att föreställa en människa.

Gillies framgångar måste anses vara häpnadsväckande, inte minst med tanke på knappheten i de resurser han och hans kolleger förfogade över. Under 1910-talet hade man visserligen tillgång till smärtstillande i form av morfin, men det skulle dröja åtskilliga decennier in­nan man upptäckte barbituraterna, det förs­ta av de moderna sömnmedlen som kunde administreras intravenöst. Det enda som stod till buds var gas. Proceduren krävde att en mask placerades över munnen och näsan. När det var ansiktet som skulle opereras var sövning därför inte ett alternativ och operationerna på Sidcup utfördes följaktligen på vakna patienter. Ibland gav man emellertid understöd med höga doser kloroform som soldaterna fick inandas med jämna mellanrum. Preparatet gav upphov till bisarra hallucinationer, varför patienternas armar och ben behövde spännas fast på operationsbordet. Synerna var så påtagliga att soldaterna brukade hänvisa till operations­dagarna som ”going to the pictures” – att gå på bio. Gillies uppgift blev att genomföra precisionskirurgi på dessa omtöcknade men fullt vakna män, som inte sällan försökte inleda samtal med honom under ingreppets gång.

Populärt

Hederskulturens medlöpare

Första skottet gick in i pannan, det andra i käken. Hon slapp höra hur fadern upprepade ordet ”hora” när han sköt. Obduktionen visade att den första kulan avslutade Fadime Sahindals 26-åriga liv.

Den kanske mest intressanta delen i The Facemaker är den som beskriver vardagen på Sidcup. Fitzharris beskriver i detalj de relationer som utvecklades på sjukhuset. I sina bästa stunder påminner hennes skildringar om en roman i sjukhusmiljö. Ganska snart, visar hon, hade kliniken blivit ett slags samhälle i minia­tyr. Det var inte ovanligt att man tillbringade åtskilliga månader på sjukhuset och somliga patienter blev kvar i över ett år. Under konvalescenstiden anordnades därför en stor mängd tidsfördriv. Till exempel erbjöds yrkesförberedande utbildningar: urmakeri, hortikultur, hönshållning. Andra valde att studera ett främmande språk för sjukhusets informator. Många av soldaterna var kroppsligt sett friska, och hade skador som begränsade sig helt och hållet till ansiktsregionen. På sjukhusområdet ordnades därför tävlingar i cricket, fotboll och rugby. Även personalen deltog. Gillies lär själv ha gått segrande ur golfturneringen.

En aspekt av att verka som kirurg under krigstid låg i att Gillies hela tiden tvingades släppa taget om sina patienter för att de skulle skeppas tillbaka till skyttegravarna. Det fanns heller ingen logik i vilka som kallades in, utan en order om återanslutning kunde dyka upp när som helst. Så snart man kunde stå på benen ansågs man vara stridsduglig. Genom utdrag ur Gillies dagbok lyckas Fitzharris på ett elegant sätt förmedla de känslor av meningslöshet han måste ha känt. Här lappar vi ihop soldaterna, skriver han, för att sedan se dem slitas i stycken igen på slagfältet. Det var inte ovanligt att patienter som hade opererats i månader sändes ut i strid för att återvända i ännu sämre skick än när behandlingen inleddes.

Några år efter krigsslutet lämnade Gillies sjukhuset vid Sidcup. Men han fortsatte sitt värv som plastikkirurg på annat håll. Bland annat undervisade han på universitetssjukhuset i Paris. Valladier fick han emellertid aldrig återse, eftersom denne gick bort i leukemi i unga år. Under 1950-talet gav Gillies ut en av de första läroböckerna i plastikkirurgi. Att döma av de utdrag som Fitzharris återger, är den fortfarande relativt aktuell. Med några små justeringar skulle den kanske kunna användas inom en introduktionskurs på ett svenskt lärosäte.

The Facemaker är en påminnelse om den ytlighet som präglar vårt samhälle, och om hur viktigt utseendet är för vårt sociala liv. När man idag betänker att plastikkirurgin till stor del handlar om enkla skönhetsingrepp, är det svårt att föreställa sig att kunskapen är baserad på avancerad krigskirurgi. Men kanske visar det bara att historien upprepar sig – först som tragedi, sedan som fars.

Vincent Flink Amble-Naess

Läkare och frilansskribent

Läs vidare